BETAFERON
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
03.0 FORMA FARMACEUTICA
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
04.2 Posologia e modo di somministrazione
04.3 Controindicazioni
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
04.5 Interazioni
04.6 Gravidanza e allattamento
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine
04.8 Effetti indesiderati
04.9 Sovradosaggio
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
05.1 Propriet� farmacodinamiche
05.2 Propriet� farmacocinetiche
05.3 Dati preclinici di sicurezza
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
06.2 Incompatibilit�
06.3 Periodo di validit�
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

Betaferon 250 microgrammi/ml, polvere e solvente per soluzione iniettabile.

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

Interferone beta-1b* ricombinante 250 microgrammi (8,0 milioni di UI) per ml di soluzione ricostituita. Betaferon contiene 300 microgrammi (9,6 milioni di UI) di interferone beta-1b ricombinante per flaconcino. Per l�elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Polvere e solvente per soluzione iniettabile.
Polvere sterile di colore da bianco a biancastro.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

Betaferon � indicato per il trattamento di  pazienti che abbiano manifestato un singolo evento demielinizzante con un processo infiammatorio attivo abbastanza grave da giustificare il trattamento con corticosteroidi per via endovenosa, per i quali siano state escluse altre diagnosi, e che siano considerati ad alto rischio per lo sviluppo di una sclerosi multipla clinicamente definita (vedere paragrafo 5.1).  pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente caratterizzata da due o pi� recidive nell�arco degli ultimi due anni.  pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva con malattia in fase attiva, evidenziata da recidive.

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

La terapia con Betaferon va iniziata sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento della malattia.  Pazienti adulti (et� ≥ 18 anni) La dose raccomandata di Betaferon � di 250 microgrammi (8,0 milioni di UI), contenuti in 1 ml di soluzione ricostituita (vedere paragrafo 6.6), da iniettare sottocute a giorni alterni. In generale si raccomanda la titolazione della dose all�inizio del trattamento. Si consiglia di cominciare con 62,5 microgrammi (0,25 ml) per via sottocutanea a giorni alterni e di aumentare lentamente la dose fino a raggiungere 250 microgrammi (1,0 ml) a giorni alterni (vedere Tabella A).
Il periodo di titolazione pu� essere modificato in caso di comparsa di una qualsiasi * Prodotto per ingegneria genetica da un ceppo di Escherichia coli. 2 reazione avversa significativa.
Per ottenere una buona efficacia � opportuno arrivare ad una dose di 250 microgrammi (1,0 ml) a giorni alterni. Tabella A: Schema di titolazione* * Il periodo di titolazione pu� essere modificato in caso di comparsa di una qualsiasi reazione avversa significativa. La dose ottimale non � stata chiaramente definita. Attualmente non � noto per quanto tempo il paziente debba essere trattato.
Sono disponibili dati di follow-up raccolti nell�ambito di studi clinici controllati fino a 5 anni per pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente e fino a 3 anni per pazienti affetti da sclerosi multipla secondaria progressiva.
Nella sclerosi multipla recidivante-remittente � stata dimostrata l�efficacia del trattamento per i primi due anni.
I dati disponibili per i restanti tre anni supportano l�efficacia del trattamento con Betaferon per l�intero periodo. Nei pazienti che abbiano manifestato un singolo evento clinico indicativo di sclerosi multipla, l�efficacia � stata dimostrata per un periodo di due anni. Il trattamento non � consigliato nei pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente che abbiano avuto meno di due recidive nei 2 anni precedenti o nei pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva che non hanno presentato una forma attiva della malattia nei 2 anni precedenti. Se il paziente non risponde, per esempio si riscontri una progressione costante nella EDSS per 6 mesi, o sia necessaria la somministrazione per almeno 3 cicli di ACTH o di corticosteroidi nel corso di un anno malgrado la terapia con Betaferon, il trattamento con Betaferon deve essere interrotto.  Bambini e adolescenti (et� < 18 anni) L�uso di Betaferon non � raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni di et� a causa dell'insufficienza di dati sulla sicurezza e l�efficacia.

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

− Inizio del trattamento in gravidanza (vedere paragrafo 4.6 Gravidanza e allattamento). − Pazienti con pregressa storia di ipersensibilit� all�interferone beta naturale o ricombinante, all�albumina umana o ad uno qualsiasi degli eccipienti. − Pazienti che presentano una grave depressione e/o ideazione suicida (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d�impiego, e paragrafo 4.8 Effetti indesiderati). − Pazienti con scompenso epatico (vedere paragrafi 4.4, 4.5 e 4.8).

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

Alterazioni del sistema immunitario La somministrazione di citochine a pazienti con preesistente gammopatia monoclonale � stata associata con lo sviluppo della sindrome da alterata permeabilit� capillare sistemica, con sintomatologia shock-simile ed esito fatale. Alterazioni dell�apparato gastrointestinale In rari casi � stata osservata pancreatite durante l�uso di Betaferon, spesso associata a ipertrigliceridemia. 3 Alterazioni del sistema nervoso Betaferon deve essere somministrato con prudenza nei pazienti che presentano o che hanno presentato disturbi depressivi, in particolare in quelli con precedenti di ideazione suicida (vedere paragrafo 4.3). E� noto che la depressione e l�ideazione suicida si manifestano pi� frequentemente nei pazienti affetti da sclerosi multipla e in associazione all�uso di interferone.
I pazienti in trattamento con Betaferon devono segnalare immediatamente qualsiasi sintomo di depressione e/o ideazione suicida al medico.
I pazienti che manifestino depressione devono essere strettamente monitorati durante la terapia con Betaferon e trattati adeguatamente.
Deve essere considerata la sospensione del trattamento con Betaferon (vedere anche paragrafi 4.3 e 4.8). Betaferon deve essere somministrato con cautela nei pazienti con pregressa storia di convulsioni e in quelli trattati con anti-epilettici, in modo particolare se l�epilessia non � adeguatamente controllata con anti-epilettici (vedere paragrafo 4.5 e paragrafo 4.8). Poich� questo prodotto contiene albumina umana pu� comportare un rischio potenziale di trasmissione di malattie virali.
Il rischio di trasmissione della malattia di Creutzfeld-Jacob (CJD) non pu� essere escluso. Test di laboratorio Nei pazienti con pregressa storia di disfunzione tiroidea sono raccomandati test di funzionalit� tiroidea o secondo indicazione clinica. Prima di iniziare il trattamento con Betaferon e ad intervalli regolari in corso di terapia, oltre ai test di laboratorio normalmente richiesti per il monitoraggio di pazienti con sclerosi multipla devono essere effettuati una conta completa delle cellule ematiche ed una conta leucocitaria differenziale, una conta delle piastrine ed esami chimici del sangue, tra cui i test di funzionalit� epatica (ad es.
AST (SGOT), ALT (SGPT) e -GT), da ripetere poi periodicamente in assenza di sintomi clinici. I pazienti con anemia, trombocitopenia o leucopenia (da sole o in qualsiasi combinazione) possono richiedere un monitoraggio pi� accurato della conta completa delle cellule ematiche, associata a conta differenziale e piastrinica.
I soggetti che vanno incontro a neutropenia dovranno essere accuratamente monitorati per la possibile insorgenza di febbre o di infezioni.
Si sono avute segnalazioni di trombocitopenia con notevole diminuzione della conta piastrinica. Alterazioni del sistema epatobiliare Aumenti asintomatici delle transaminasi sieriche, nella maggior parte dei casi leggere e transitorie, si sono verificati comunemente in pazienti trattati con Betaferon durante gli studi clinici.
Come per gli altri interferoni beta, lesioni epatiche gravi, inclusi i casi di insufficienza epatica, sono stati riportati raramente nei pazienti che assumono Betaferon.
Gli eventi pi� gravi si sono presentati spesso in pazienti esposti ad altri farmaci o sostanze note per essere associate con epatotossicit� o in presenza di condizione medica di comorbidit� (per esempio malattia maligna metastatica, infezione grave e sepsi, abuso di alcool). I pazienti devono essere controllati per i sintomi della lesione epatica.
Il riscontro di un innalzamento delle transaminasi sieriche richiede attenta sorveglianza ed analisi.
Si raccomanda di prendere in considerazione la sospensione del trattamento con Betaferon in caso di incremento significativo dei livelli o di presenza contemporanea di sintomi clinici, come ad esempio l�ittero.
In assenza di evidenza clinica di un danno epatico e dopo normalizzazione dei livelli degli enzimi epatici, si pu� considerare di riprendere il trattamento effettuando un appropriato monitoraggio delle funzioni epatiche. Alterazioni renali e delle vie urinarie 4 Si raccomanda di usare cautela e di monitorare attentamente i pazienti con grave insufficienza renale qualora venga loro somministrato interferone beta. Alterazioni cardiache Deve essere somministrato con cautela nei pazienti affetti da preesistenti alterazioni cardiache. I pazienti con significativi disturbi cardiaci preesistenti, ad esempio insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica o aritmia, devono essere monitorati per il possibile peggioramento delle condizioni cardiache, in particolare all�inizio del trattamento con Betaferon. Mentre Betaferon non presenta nessuna tossicit� cardiaca nota ad azione diretta, i sintomi della sindrome simil-influenzale associati agli interferoni beta possono rivelarsi stressanti per pazienti affetti da significativa malattia cardiaca preesistente.
Durante il periodo successivo all�immissione in commercio molto raramente � stato riferito un peggioramento delle condizioni cardiache in soggetti con significativa malattia cardiaca preesistente, temporaneamente associato all�inizio della terapia con Betaferon. Sono stati riferiti rari casi di cardiomiopatia.
Se ci� dovesse verificarsi e fosse sospettata una correlazione con Betaferon, il trattamento deve essere interrotto. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione Si possono riscontrare reazioni serie di ipersensibilit� (rare reazioni acute gravi come broncospasmo, anafilassi e orticaria).
In presenza di reazioni gravi, Betaferon deve essere sospeso e va istituito un intervento medico appropriato. Nei pazienti in trattamento con Betaferon (vedere paragrafo 4.8), � stata riferita la comparsa di necrosi nella sede di iniezione.
Questa pu� essere estesa e pu� interessare lo strato muscolare cos� come lo strato adiposo causando quindi la formazione di cicatrici.
Occasionalmente � necessario lo sbrigliamento e, meno frequentemente, un innesto cutaneo e la guarigione pu� richiedere fino a 6 mesi. Si debbono avvertire i pazienti di consultare il proprio medico prima di continuare il trattamento con Betaferon qualora notino fissurazioni cutanee che possono essere associate con gonfiore o fuoriuscita di liquido dalla sede di iniezione. Nei pazienti con lesioni multiple Betaferon deve essere interrotto fino a guarigione avvenuta.
I pazienti con lesioni singole possono continuare il trattamento con Betaferon a condizione che la necrosi non sia troppo estesa, poich� alcuni pazienti hanno riscontrato la guarigione delle lesioni cutanee necrotiche mentre erano ancora in trattamento con Betaferon. Per ridurre al minimo il rischio di necrosi nella sede di iniezione � necessario informare il paziente di: � adottare tecniche di iniezione in asepsi � alternare le sedi di iniezione ad ogni somministrazione. L�incidenza delle reazioni nella sede d�iniezione pu� essere ridotta con un autoiniettore.
Nello studio pilota con pazienti che abbiano manifestato un singolo evento clinico indicativo di sclerosi multipla, � stato usato un autoiniettore nella maggior parte dei casi.
Le reazioni e le necrosi nel sito d�iniezione sono state osservate con minore frequenza in questo studio che negli altri studi pilota. Le procedure di autoiniezione devono essere riverificate periodicamente specialmente nel caso in cui si siano verificate reazioni nella sede d�iniezione. Immunogenicit� 5 Come per tutte le proteine per uso terapeutico, � presente un potenziale di immunogenicit�.
In studi clinici controllati, sono stati raccolti campioni di siero ogni tre mesi per monitorare lo sviluppo di anticorpi al Betaferon. Nei differenti studi clinici controllati il 23% - 41% dei pazienti ha sviluppato un�attivit� sierica neutralizzante per l�interferone beta-1b confermata da almeno due titolazioni positive consecutive; di tali pazienti il 43% - 55% � passato a uno stato negativo stabile degli anticorpi (basato su due titolazioni negative consecutive) durante il successivo periodo di osservazione del rispettivo studio. Lo sviluppo di attivit� neutralizzante � associato ad una riduzione dell�efficacia clinica solo per quanto riguarda l�insorgenza di recidive.
Alcune analisi suggeriscono che questa riduzione di efficacia possa essere maggiore nei pazienti con alti livelli di attivit� neutralizzante. Nello studio condotto con pazienti che abbiano manifestato un singolo evento clinico indicativo di una sclerosi multipla, l�attivit� neutralizzante misurata ogni 6 mesi � stata osservata nell�ambito delle rispettive visite mediche in una percentuale di pazienti trattati con Betaferon compresa tra il 16,5 e il 25,2%.
L�attivit� neutralizzante � stata riscontrata almeno una volta nel 30% (75) dei pazienti trattati con Betaferon; di questi, il 23% (17) � risultato negativo prima del termine dello studio.
Nel corso dei due anni di conduzione dello studio, lo sviluppo di un�attivit� neutralizzante non era associato alla riduzione dell�efficacia clinica (riguardo al tempo di sviluppo di sclerosi multipla clinicamente definita (CDMS)). Nuovi eventi avversi non sono stati associati allo sviluppo dell�attivit� neutralizzante. E� stato dimostrato in vitro che Betaferon ha una reazione crociata con l�interferone beta naturale.
Tuttavia, ci� non � stato indagato in vivo e il suo significato clinico � incerto. Ci sono pochi e incoerenti dati su pazienti che hanno sviluppato attivit� neutralizzante e che hanno completato il trattamento con Betaferon. La decisione se proseguire o meno il trattamento deve essere basata sull�andamento clinico della malattia piuttosto che sulla positivit� agli anticorpi neutralizzanti.

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Non sono stati effettuati studi di interazione. L�effetto della somministrazione a giorni alterni di 250 microgrammi (8,0 milioni di UI) di Betaferon sul metabolismo di farmaci in pazienti con sclerosi multipla non � noto.
La somministrazione, per periodi fino a 28 giorni, di corticosteroidi o di ACTH per la terapia delle recidive � risultata ben tollerata dai soggetti in trattamento con Betaferon. Data la mancanza di esperienza clinica, nei pazienti con sclerosi multipla l�uso concomitante di Betaferon e di immunomodulatori diversi dai corticosteroidi o dall�ACTH � sconsigliato. E� stato segnalato che gli interferoni riducono l�attivit� degli enzimi epatici dipendenti dal citocromo P450 nell�uomo e negli animali.
E� necessario essere prudenti nei casi in cui Betaferon venga somministrato in associazione a farmaci che presentano un ristretto indice terapeutico e la cui clearance � largamente dipendente dal sistema del citocromo P450 epatico, ad esempio gli antiepilettici.
Ulteriore cautela deve essere adottata in caso di associazione con farmaci che abbiano effetti sul sistema ematopoietico. Non sono stati condotti studi d�interazione con antiepilettici.

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

 Gravidanza 6 Le informazioni relative all�uso di Betaferon in gravidanza sono limitate.
I dati disponibili indicano che pu� esserci un rischio maggiore di aborto spontaneo.
L�inizio del trattamento durante la gravidanza � controindicato (vedere paragrafo 4.3).  Donne in et� fertile Le donne in et� fertile devono adottare adeguati metodi contraccettivi.
Se la paziente rimane incinta o programma di avviare una gravidanza nel periodo in cui sta utilizzando Betaferon, deve essere informata sui rischi potenziali e deve essere considerata la sospensione della terapia (vedere paragrafo 5.3). In pazienti con un alto grado di recidive prima dell�inizio del trattamento, deve essere valutato il rischio di una recidiva grave in seguito alla sospensione di Betaferon in caso di gravidanza rispetto al possibile maggior rischio di aborto spontaneo.  Allattamento Non � noto se l�interferone beta-1b venga escreto nel latte materno.
A causa del rischio potenziale di reazioni avverse gravi nel lattante, occorre decidere se sospendere l�allattamento o il trattamento con Betaferon .

04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

Non sono stati effettuati studi circa gli effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull�uso di macchinari.
Eventi avversi a livello del sistema nervoso centrale associati all�uso di Betaferon potrebbero influenzare, in pazienti sensibili, la capacit� di guidare veicoli e di usare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

 a)       All�inizio   del   trattamento   le   reazioni   avverse   sono   comuni,   ma   generalmente   queste diminuiscono con la prosecuzione del trattamento.
Le reazioni avverse osservate con maggiore frequenza   comprendono   un   complesso   sintomatologico   simil-influenzale   (febbre,   brividi, artralgia,  malessere  generale,  sudorazione,  cefalea  o  mialgia)  e  reazioni  a  livello  della  sede d�iniezione,      principalmente dovuti  agli     effetti farmacologici  del         medicinale.     Dopo somministrazione   di   Betaferon   si   sono   verificate   frequentemente   reazioni   nella   sede   di iniezione.   Eritema,   gonfiore,   alterazioni   del   colorito   della   cute,   infiammazione,   dolore, ipersensibilit�,   necrosi   e   reazioni   aspecifiche   sono   state   associate   significativamente   al trattamento con 250 microgrammi (8 milioni di UI) di Betaferon.In linea generale, si raccomanda una titolazione della dose all�inizio del trattamento al fine di aumentare la tollerabilit� del Betaferon (vedere paragrafo 4-2).
I sintomi simil-influenzalipossono essere ridotti anche con la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei.
L�incidenza delle reazioni nel sito d�iniezione pu� essere ridotta con l�uso di un autoiniettore.b)       Il  seguente  elenco  di  eventi  avversi  si  basa  sui  risultati  degli  studi  clinici  (tabella  1,  eventi avversi  e anomalie degli esami di laboratorio) e sull�osservazione post-marketing (tabella 2, valori basati sulle segnalazioni spontanee di reazioni avverse classificate come molto comuni ≥1/10, comuni ≥ 1/100 - < 1/10, non comuni ≥ 1/1-000 - < 1/100, rare ≥ 1/10-000 - < 1/1-000, molto rare < 1/10-000) dell�uso di Betaferon.
L�esperienza con Betaferon in pazienti con SM � limitata,  quindi  gli  eventi  avversi  che  si  verificano  molto  raramente  possono  non  essere  stati ancora osservati.Tabella 1 (eventi avversi e anomalie degli esami di laboratorio con valori di frequenza ≥ 10% e le rispettive percentuali inferiori al placebo; effetti indesiderati associati in maniera significativa <10%).7 

Classificazione sistemica organica Evento avversoeanomalie degli esami di laboratorio Singolo evento indicativo di sclerosi multipla(BENEFIT) Sclerosi Multipla Progressiva Secondaria(StudioEuropeo) Sclerosi Multipla Progressiva Secondaria(Studio NordAmericano) Sclerosi Multipla Recidivante- Remittente
  Betaferon250microgrammi(Placebo)n="2"92 (n=176) Betaferon250microgrammi(Placebo)n="3"60 (n="3"58) Betaferon250microgrammi(Placebo)n="3"17(n="3"08) Betaferon250microgrammi(Placebo)n=124 (n=123)
Infezioni e infestazioni
Infezione 6% (3%) 13% (11%) 11% (10%) 14% (13%)
Ascesso 0% (1%) 4% (2 %) 4% (5%) 1 % (6 %)
Alterazioni del sangue e  sistema linfatico
Diminuzione conta linfocitaria (<1500/mm3)x � 79% (45%) 53% (28%) 88% (68%) 82 % (67 %)
Diminuzione conta assoluta neutrofili.(<1500/mm3) x   * � 11% (2%) 18% (5%) 4% (10%) 18 % (5 %)
Diminuzione conta leucocitaria (<3000/mm3) x * � 11% (2%) 13% (4%) 13% (4%) 16 % (4) %
Linfoadenopatia 1% (1%) 3% (1 %) 11% (5%) 14 % (11 %)
Alterazioni del metabolismo e della nutrizione
Glicemia ridotta (< 55mg/dl)x 3% (5%) 27% (27%) 5% (3%) 15 % (13 %)
Disturbi psichiatrici        
Depressione 10% (11%) 24% (31%) 44% (41%) 25% (24%)
Ansia 3% (5%) 6% (5 %) 10% (11%) 15 % (13 %)
Alterazioni del sistema nervoso
Cefalea  27% (17%) 47% (41 %) 55% (46%) 84 % (77 %)
Vertigini 3% (4%) 14% (14 %) 28% (26%) 35 % (28 %)
Insonnia 8% (4%) 12% (8 %) 26% (25%) 31 % (33 %)
Emicrania 2% (2%) 4% (3 %) 5% (4%) 12 % (7 %)
Parestesia 16% (17%) 35% (39%) 40% (43%) 19% (21%)
Disturbi oculari
Congiuntivite 1% (1%) 2% (3 %) 6% (6%) 12 % (10 %)
Anomalie della visione ^ 3% (1%) 11% (15%) 11% (11%) 7% (4%)
Alterazioni dell�apparato uditivo e vestibolare
Otalgia 0% (1%) <1% (1 %) 6% (8%) 16 % (15 %)
Alterazioni cardiache
Palpitazioni * 1% (1%) 2% (3 %) 5% (2%) 8 % (2 %)
Alterazioni del sistema vascolare
Vasodilatazione 0% (0%) 6% (4%) 13% (8%) 18% (17%)
Ipertensione � 2% (0%) 4% (2 %) 9% (8%) 7 % (2 %)
Alterazioni dell�apparato respiratorio, del torace e del mediastino
Infezione delle vie respiratorie superiori 18% (19%) 3% (2%)    
Sinusite 4% (6%) 6 % (6%) 16% (18%) 36 % (26 %)
Aumento della tosse 2% (2%) 5% (10%) 11% (15%) 31% (23%)
Dispnea * 0% (0%) 3% (2 %) 8% (6%) 8 % (2 %)
Alterazioni dell�apparato gastrointestinale

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Classificazione sistemica organica Evento avversoeanomalie degli esami di laboratorio Singolo evento indicativo di sclerosi multipla(BENEFIT) Sclerosi Multipla Progressiva Secondaria(StudioEuropeo) Sclerosi Multipla Progressiva Secondaria(Studio NordAmericano) Sclerosi Multipla Recidivante- Remittente
Betaferon250microgrammi(Placebo)n="2"92 (n=176) Betaferon250microgrammi(Placebo)n="3"60 (n="3"58) Betaferon250microgrammi(Placebo)n="3"17(n="3"08) Betaferon250microgrammi(Placebo)n=124 (n=123)
Diarrea 4% (2%) 7% (10 %) 21% (19%) 35 % (29 %)
Costipazione 1% (1%) 12% (12 %) 22% (24%) 24 % (18 %)
Nausea 3% (4%) 13% (13%) 32% (30%) 48% (49%)
Vomito  5% (1%) 4% (6 %) 10% (12%) 21 % (19 %)
Dolore addominale � 5% (3%) 11% (6 %) 18% (16%) 32 % (24 %)
Alterazioni del sistema epatobiliare
Aumento dell�alanina aminotransferasi  (SGPT> 5 volte il basale) x  * � 18% (5%) 14% (5%) 4% (2%) 19 % (6 %)
Aumento dell�aspartato aminotransferasi  (SGOT> 5 volte il basale)    * � 6% (1%) 4% (1%) 2% (1%) 4 % (0 %)
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo
Disturbi della pelle 1% (0%) 4% (4%) 19% (17%) 6% (8%)
Rash � 11% (3%) 20% (12%) 26% (20%) 27% (32 %)
Alterazione dell�apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo
Ipertonia � 2% (1%) 41% (31 %) 57% (57%) 26 % (24 %)
Mialgia * � 8% (8%) 23% (9 %) 19% (29%) 44% (28 %)
Miastenia 2% (2%) 39% (40 %) 57% (60%) 13% (10 %)
Dolore alla schiena 10% (7%) 26% (24%) 31% (32%) 36% (37%)
Dolori alle estremit� 6% (3%) 14% (12 %)   0 % (0 %)
Alterazioni renali e delle vie urinarie
Ritenzione urinaria 1% (1%) 4% (6%) 15% (13%) -
Presenza di proteine nelle urine (> 1+) 25% (26%) 14% (11%) 5% (5%) 5 % (3 %)
Frequenza della minzione 1% (1%) 6% (5%) 12% (11%) 3% (5%)
Incontinenza urinaria 1% (1%) 8% (15%) 20% (19%) 2% (1%)
Urgenza di minzione 1% (1%) 8% (7%) 21% (17%) 4% (2 %)
Disordini del sistema riproduttivo e della mammella
Dismenorrea 2% (0%) <1% (<1%) 6% (5%) 18% (11 %)
Disturbi mestruali * 1% (2%) 9% (13%) 10% (8%) 17% (8 %)
Metrorragie 2% (0%) 12% (6%) 10% (10%) 15% (8 %)
Impotenza 1% (0%) 7% (4%) 10% (11%) 2% (1%)
Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione
Reazione nella sede d�iniezione (di vario tipo)   * � � 52% (11%) 78% (20 %) 89% (37%) 85% (37 %)
Necrosi nella sede d�iniezione � 1% (0%) 5% (0%) 6% (0%) 5% (0%)
Sintomi simil-influenzali&  * � 44% (18%) 61% (40 %) 43% (33%) 52 % (48 %)
Febbre ^*� 13% (5%) 40% (13 %) 29% (24%) 59 % (41 %)

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Classificazione sistemica organica Evento avversoeanomalie degli esami di laboratorio Singolo evento indicativo di sclerosi multipla(BENEFIT) Sclerosi Multipla Progressiva Secondaria(StudioEuropeo) Sclerosi Multipla Progressiva Secondaria(Studio NordAmericano) Sclerosi Multipla Recidivante- Remittente
Betaferon250microgrammi(Placebo)n="2"92 (n=176) Betaferon250microgrammi(Placebo)n="3"60 (n="3"58) Betaferon250microgrammi(Placebo)n="3"17(n="3"08) Betaferon250microgrammi(Placebo)n=124 (n=123)
Dolore 4% (4%) 31% (25 %) 59% (59%) 52 % (48 %)
Dolore toracico � 1% (0%) 5% (4%) 15% (8%) 15% (15%)
Edema periferico 0% (0%) 7% (7%) 21% (18%) 7% (8%)
Astenia* 22% (17%) 63% (58 %) 64% (58%) 49 % (35 %)
Brividi  * � 5% (1%) 23% (7 %) 22% (12%) 46 % (19 %)
Sudorazione * 2% (1%) 6% (6%) 10% (10%) 23% (11 %)
Malessere * 0% (1%) 8% (5 %) 6% (2%) 15 % (3 %)
x   Anomalia esame di laboratorio  Associato in misura significativa al trattamento con Betaferon in pazienti che abbiano manifestatoun primo evento indicativo di SM, p < 0,05* Associato in misura significativa al trattamento con Betaferon per RRMS, p < 0.05� Associato in misura significativa al trattamento con Betaferon per SPMS, p < 0.05� Le reazioni del sito d�iniezione (diverse varianti) comprendono tutte le reazioni avverse a livello del sito d�iniezione, vale a dire: emorragie nel sito d�iniezione, ipersensibilit� nel sito d�iniezione, infiammazione nel sito d�iniezione, ascesso a livello del sito d�iniezione, necrosi nel sitod�iniezione, dolore nel sito d�iniezione, reazioni nel sito d�iniezione, edema nel sito d�iniezione e atrofia nel sito d�iniezione& Il complesso di sintomi similinfluenzali comprende una sindrome influenzale e/o una combinazione di almeno due reazioni avverse tra le seguenti: febbre, brividi, mialgia, malessere, sudorazione

 Viene usato il termine MedDRA pi� adatto per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi ele patologie correlate. Tabella 2 (valori (molto comuni ≥ 1/10, comuni ≥ 1/100 - < 1/10, non comuni ≥ 1/1-000 - < 1/100,rari ≥ 1/10-000 - < 1/1-000, molto rari < 1/10-000) sulla base sulla segnalazione spontanea di eventi avversi da parte del farmaco). 

Classificazione sistemica organica Molto comuni≥ 1/10 Comunida ≥ 1/100 a< 1/10 Non comuni da ≥ 1/1-000 a< 1/100 Rarida ≥ 1/10-000 a <1/1-000
Alterazioni del sangue e  sistema linfatico     Anemia, Trombocitopenia, Leucopenia Linfadenopatia
Alterazioni del sistema immunitario       Reazioni anafilattiche
Alterazioni del sistema endocrino       Ipertiroidismo, Ipotiroidismo, Disturbi della tiroide

 10
 

Classificazione sistemica organica Molto comuni≥ 1/10 Comunida ≥ 1/100 a< 1/10 Non comuni da ≥ 1/1-000 a< 1/100 Rarida ≥ 1/10-000 a <1/1-000
Alterazioni del metabolismo e della nutrizione       Aumento dei trigliceridi nel sangue Anoressia
Disturbi psichiatrici     Depressione(vedere anche paragrafo 4-4) Confusione, Ansia,Instabilit� emotiva, Tentativo di suicidio(vedere anche paragrafo 4-4)
Alterazioni del sistema nervoso       Convulsioni
Alterazioni cardiache       Cardiomiopatia, Tachicardia, Palpitazioni
Alterazioni del sistema vascolare     Ipertensione  
Alterazioni dell�apparato respiratorio, del torace e del mediastino       Bronco-spasmo, Dispnea
Alterazioni dell�apparato gastrointestinale     Vomito, Nausea Pancreatite
Alterazioni del sistema epatobiliare     Aumento dell�alaninaamino-transferasi, Aumento dell�aspartato amino-transferasi Aumento della bilirubinemia, Aumento della gamma-glutamil- transferasi, Epatite
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo     Orticaria, Rash, Prurito, Alopecia Alterazione del colorito cutaneo
Alterazioni dell�apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo     Mialgia, Ipertonia  
Disordini delsistema riproduttivo e della mammella       Disturbi mestruali

  11
 

Classificazione sistemica organica Molto comuni≥ 1/10 Comunida ≥ 1/100 a< 1/10 Non comuni da ≥ 1/1-000 a< 1/100 Rarida ≥ 1/10-000 a <1/1-000
Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione Sintomi similinfluenzali*, Brividi*,Febbre *, Reazioni nellasede d�iniezione*, Infiammazione nella sede d�iniezione* , Dolore nella sede d�iniezione Necrosi nella sede d�iniezione*   Dolore toracico, Malessere, Sudorazione
Indagini diagnostiche       Perdita di peso
*  frequenze basate sugli studi clinici

  Viene usato il termine MedDRA pi� adatto per descrivere una determinata reazione, i suoi sinonimi ele patologie correlate. All�interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescentedi gravit�. 

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

L�interferone beta-1b � stato somministrato senza eventi avversi gravi che compromettano le funzioni vitali a pazienti adulti portatori di neoplasia maligna a dosi individuali fino a 5.500 microgrammi (176 milioni di UI) per via endovenosa tre volte alla settimana.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Propriet� farmacodinamiche - [Vedi Indice].

Categoria farmacoterapeutica: Citochine, Interferoni, Codice ATC: L03 AB 08 Gli interferoni appartengono alla famiglia delle citochine, che sono proteine di origine naturale.
Gli interferoni hanno un peso molecolare compreso tra 15.000 e 21.000 Dalton.
Sono state identificate tre classi principali di interferoni: alfa, beta e gamma.
L�interferone alfa, l�interferone beta e l�interferone gamma possiedono attivit� biologiche sovrapponibili, ma distinte.
Le attivit� dell�interferone beta-1b sono specie-specifiche e, di conseguenza, le informazioni farmacologiche pi� pertinenti sull�interferone beta-1b derivano da studi su cellule umane in coltura o da studi in vivo nell�uomo. E� stato dimostrato che l�interferone beta-1b possiede propriet� sia antivirali sia immunomodulanti.
I meccanismi mediante i quali l�interferone beta-1b esercita i suoi effetti nella sclerosi multipla non sono ancora chiaramente definiti.
Comunque, � noto che le propriet� dell�interferone beta-1b di modificare la risposta biologica sono mediate dalla sua interazione con recettori cellulari specifici localizzati sulla superficie delle cellule umane.
Il legame dell�interferone beta-1b con questi recettori induce l�espressione di una serie di prodotti genici, che si ritiene siano i mediatori delle attivit� biologiche dell�interferone beta-1b.
Un certo numero di questi prodotti � stato determinato nelle frazioni sierica e cellulare del sangue prelevato da pazienti trattati con l�interferone beta-1b.
L�interferone beta-1b da un lato riduce l�affinit� di legame, dall�altro incrementa l�internalizzazione e la degradazione dei recettori per l�interferone gamma.
L�interferone beta-1b inoltre potenzia l�attivit� soppressiva delle cellule mononucleate del sangue periferico. 12 Non sono stati effettuati studi specifici riguardo all�influenza di Betaferon sui sistemi cardiovascolare e respiratorio e sulla funzionalit� degli organi endocrini.
Studi clinici: Sclerosi multipla recidivante remittente: E� stato condotto uno studio clinico controllato sull�uso di Betaferon in pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente e autonomia deambulatoria (EDSS basale da 0 a 5,5).
I pazienti trattati con Betaferon hanno presentato una riduzione della frequenza (30%) e della gravit� delle recidive cliniche nonch� del numero di ricoveri legati alla malattia.
Inoltre vi era un prolungamento dell�intervallo libero da recidive.
Non vi � alcuna prova di un effetto del Betaferon sulla durata delle esacerbazioni o sui sintomi presenti nell�intervallo tra le esacerbazioni e non � stato osservato alcun effetto sulla progressione della malattia nella sclerosi multipla recidivante-remittente. Sclerosi multipla secondaria progressiva: Sono stati condotti due studi clinici controllati con Betaferon su 1.657 pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva (EDSS basale da 3 a 6,5, ovvero pazienti con autonomia deambulatoria).
I pazienti con una forma leggera della malattia e pazienti incapaci di camminare non sono stati esaminati.
I due studi hanno dimostrato risultati incoerenti per quanto riguarda il tempo finale intercorrente ad una progressione confermata, a rappresentazione di un ritardo della progressione della disabilit�. Uno di questi due studi ha dimostrato per i pazienti trattati con Betaferon un ritardo statisticamente significativo nel tempo della progressione della disabilit� (Hazard Ratio = 0,69, CI 95% (0,55, 0,86), p= 0,0010 corrispondente ad una diminuzione del rischio pari al 31% attribuibile a Betaferon) e nel tempo necessario a divenire dipendenti dalla sedia a rotelle (Hazard Ratio = 0,61, CI 95% (0,44, 0,85), p= 0,0036 corrispondente ad una diminuzione del rischio pari al 39% attribuibile a Betaferon).
Tale effetto � continuato durante il periodo di osservazione fino a 33 mesi.
L�effetto del trattamento � stato riscontrato nei pazienti a tutti i livelli di disabilit� monitorati e indipendentemente dall�attivit� delle recidive. Nel secondo studio con Betaferon in pazienti con sclerosi multipla secondaria progressiva non � stato osservato alcun ritardo nel tempo di progressione della disabilit�.
Esiste prova che i pazienti compresi in tale studio presentavano una malattia complessivamente meno attiva rispetto ai pazienti dell�altro studio sulla sclerosi multipla secondaria progressiva. In meta-analisi retrospettive che comprendevano i dati di entrambi gli studi, � stato osservato un effetto complessivo del trattamento che era statisticamente significativo (p=0,0076; 8 milioni di UI di Betaferon contro tutti i pazienti trattati con placebo). Delle analisi retrospettive per sottogruppi hanno evidenziato che un effetto del trattamento sulla progressione della disabilit� � pi� probabile nei soggetti che presentano la malattia in forma attiva prima di intraprendere il trattamento (Hazard Ratio 0,72, CI 95% (0,59, 0,88), p=0,0011) corrispondente ad una riduzione del rischio pari al 28% attribuibile a Betaferon nei pazienti con recidive o con una progressione EDSS pronunciata, 8 milioni di UI di Betaferon contro tutti i pazienti trattati con placebo).
Da tali analisi retrospettive per sottogruppi non � risultata alcuna evidenza che suggerisse che le recidive, cos� come una progressione EDSS pronunciata (EDSS >1 punto o > 0,5 punto per EDSS >="6" nei due anni precedenti) possano aiutare ad identificare i pazienti con la malattia in forma attiva. In entrambi gli studi, i pazienti affetti da sclerosi multipla secondaria progressiva trattati con Betaferon hanno presentato una riduzione della frequenza (30%) delle recidive cliniche.
Non vi � prova di un possibile effetto di Betaferon sulla durata delle esacerbazioni. Singolo evento demielinizzante indicativo di sclerosi multipla: Uno studio clinico controllato � stato condotto con Betaferon in pazienti che avessero manifestato un singolo evento clinico con referto RM indicativo di sclerosi multipla (almeno due lesioni clinicamente 13 silenti nella RM pesata in T2).
Sono stati inclusi pazienti con inizio della malattia monofocale o multifocale (vale a dire pazienti con evidenza clinica di una lesione singola o almeno di due lesioni, rispettivamente, del sistema nervoso centrale).
� stato necessario escludere eventuali altre patologie, diverse dalla sclerosi multipla, che potessero spiegare meglio i segni e i sintomi del paziente. Con Betaferon � stato osservato un ritardo statisticamente altamente significativo e clinicamente imponente della progressione dal primo evento clinico alla sclerosi multipla clinicamente definita (CDMS), corrispondente ad una riduzione del rischio del 47% (Hazard Ratio 0,53, CI 95% (0,39, 0,73), p<0,0001).
Nell�ambito dei due anni di studio, la CDMS � stata osservata nel 45% dei pazienti assegnati al gruppo placebo, contro il 28% dei pazienti assegnati al gruppo Betaferon (stima di Kaplan-Meier).
Con Betaferon il tempo intercorso fino allo sviluppo della CDMS era aumentato di 363 giorni: dai 255 giorni del gruppo trattato con placebo ai 618 giorni del gruppo trattato con Betaferon (basato sul 25� percentile). L�effetto imponente del trattamento � stato dimostrato anche dal ritardo della progressione verso la sclerosi multipla secondo i criteri di McDonald.
In due anni, il rischio nel gruppo trattato con placebo era 85% e in quello trattato con Betaferon 69% (Hazard Ratio 0,57, CI 95% (0,46, 0,71), p<0,00001). L�analisi dei sottogruppi secondo i fattori basali ha dimostrato un�efficacia sostanziale in tutti i sottogruppi studiati.
Sono stati ottenuti effetti particolarmente significativi nei pazienti con malattia meno disseminata e meno attiva al momento del primo evento, in due anni il rischio di progressione a CDMS nei pazienti con inizio monofocale era del 47% per quelli trattati con placebo e del 24% per quelli trattati con Betaferon, senza intensificazione con gadolinio (Gd) 41% e 20%, con meno di 9 lesioni T2 39% e 18%.
Altre analisi di sottogruppi hanno indicato un alto rischio di progressione verso la CDMS entro 2 anni nei pazienti con manifestazioni monofocali e almeno 9 lesioni T2 (55% di rischio con placebo, 26% con Betaferon) o intensificazione con Gd (63 % vs 33%).
Nei pazienti con manifestazioni multifocali, il rischio di CDMS era indipendente dai referti della RM basale, indicanti un alto rischio di CDMS a causa della disseminazione della malattia sulla base di dati clinici.
Tuttavia, l�effetto a lungo termine del trattamento precoce con Betaferon � sconosciuto anche in questi sottogruppi ad alto rischio, in quanto lo studio � stato ideato soprattutto per stabilire il tempo di progressione verso la CDMS piuttosto che l�evoluzione a lungo termine della malattia.
Inoltre, non esiste una definizione universalmente accettata per un paziente ad alto rischio, anche se un approccio pi� cauto � di accettare almeno 9 lesioni T2 iperintense alla scansione iniziale e almeno una nuova lesione T2 o una nuova lesione con intensificazione con gadolinio (Gd) nella scansione di follow-up almeno 1 mese dopo la scansione iniziale.
In ogni caso, il trattamento va considerato solo per i pazienti classificati ad alto rischio. La terapia con Betaferon � stata ben accettata nello studio condotto con pazienti con un singolo evento clinico, come dimostrato dall�alta percentuale di completamento dello studio ( 92,8% nel gruppo trattato con Betaferon).
Per aumentare la tollerabilit� del Betaferon nello studio condotto con pazienti con un primo evento clinico, la dose � stata titolata e all�inizio del trattamento sono stati somministrati farmaci antinfiammatori non steroidei.
Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha usato un autoiniettore per tutta la durata dello studio. In tutti gli studi sulla sclerosi multipla, Betaferon � risultato efficace nel ridurre l�attivit� della malattia (infiammazione acuta a livello del sistema nervoso centrale e alterazioni permanenti dei tessuti) secondo quanto osservato da imaging con risonanza magnetica.
Il rapporto fra l�attivit� della malattia nella sclerosi multipla misurata da imaging con risonanza magnetica e l�esito clinico non � ancora del tutto chiaro.

05.2 Propriet� farmacocinetiche - [Vedi Indice].

I livelli sierici di Betaferon sono stati rilevati in pazienti e volontari per mezzo di un saggio biologico non completamente specifico.
Tra 1 e 8 ore dopo iniezione sottocutanea di 500 microgrammi (16,0 milioni di UI) di interferone beta-1b sono stati osservati livelli sierici massimi di circa 40 UI/ml.
Da vari studi � stato possibile stimare che le velocit� medie di �clearance� e le emivite delle fasi di eliminazione dal siero erano al massimo 30 ml�min-1�kg-1 e 5 ore, rispettivamente. 14 L�iniezione del farmaco somministrato a giorni alterni non determina un incremento dei livelli sierici e la farmacocinetica non sembra variare durante la terapia. La biodisponibilit� assoluta dell�interferone beta-1b somministrato sottocute era approssimativamente del 50%.

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

Non sono stati condotti studi di tossicit� acuta.
Poich� i roditori non reagiscono all�interferone beta umano, studi con dosi ripetute sono stati effettuati su scimmie Rhesus.
Sono stati osservati ipertermia transitoria, un innalzamento significativo dei linfociti ed un decremento significativo delle piastrine e dei neutrofili segmentati. Non sono stati condotti studi a lungo termine.
Studi sulla riproduzione nelle scimmie Rhesus hanno evidenziato tossicit� materna e un aumento delle percentuale di aborti, che danno luogo a mortalit� prenatale.
Non si sono riscontrate malformazioni negli animali sopravvissuti. Non sono state condotte sperimentazioni sulla fertilit�.
Non si � osservata alcuna influenza sul ciclo dell�estro nella scimmia.
L�esperienza con altri interferoni indica un potenziale di compromissione della fertilit� maschile e femminile. In uno studio singolo di genotossicit� (test di Ames) non � stato osservato alcun effetto mutageno.
Studi di carcinogenesi non sono stati condotti.
Un test di trasformazione cellulare in vitro non ha fornito indicazione di potenziale tumorigeno.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

Flaconcino (con polvere per soluzione iniettabile): Albumina umana Mannitolo Solvente (soluzione di cloruro di sodio 5,4 mg/ml (0,54% p/v)): Sodio cloruro Acqua per preparazioni iniettabili.

06.2 Incompatibilit� - [Vedi Indice].

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti ad eccezione del solvente fornito di menzionato nel paragrafo 6.6.

06.3 Periodo di validit� - [Vedi Indice].

2 anni. Si raccomanda che il prodotto venga utilizzato immediatamente dopo la ricostituzione.
Tuttavia, � stata dimostrata la stabilit� del prodotto pronto per l�uso per un tempo massimo di 3 ore, alla temperatura di 2.
8�C.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Non conservare a temperatura superiore ai 25�C.
Non congelare. Per le condizioni di conservazione del medicinale ricostituito, vedere paragrafo 6.3.
15

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

Flanconcino (con polvere per soluzione iniettabile): flaconcino trasparente da 3 ml (vetro tipo I) con tappo in gomma butilica (tipo I) e sigillo in alluminio e Solvente (con soluzione di cloruro di sodio 5,4 mg/ml (0,54%)): siringa pre-riempita da 1,2 ml (vetro tipo I) contenente 1,2 ml di solvente. Confezioni da -���5 flaconcini con polvere e 5 siringhe pre-riempite di solvente oppure -���15 flaconcini con polvere e 15 siringhe pre-riempite di solvente E� possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

 Ricostituzione: Per ricostituire il liofilizzato di interferone beta-1b per l�iniezione, usare la siringa pre-riempita di solvente fornita in dotazione e un ago per iniettare 1,2 ml di solvente (cloruro di sodio in soluzione, 5,4 mg/ml (0,54% p/v)) nel flaconcino di Betaferon.
Disciogliere la polvere completamente senza agitare. Dopo la ricostituzione, aspirare 1,0 ml dal flaconcino nella siringa per la somministrazione di 250 microgrammi di Betaferon.  Ispezione prima dell�uso: Controllare visivamente il prodotto ricostituito prima dell�uso.
Il prodotto ricostituito � incolore fino a colore giallo chiaro e da leggermente opalescente a opalescente. Scartare il prodotto se contiene particelle in sospensione o se � di colore alterato.  Smaltimento: Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformit� alla normativa locale vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

Schering AG D-13342 Berlino Germania

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

EU/1/95/003/003 EU/1/95/003/004

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

Data della prima autorizzazione: 30 novembre 1995 Data dell�ultimo rinnovo: 31 gennaio 2006 16

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

01 settembre 2006 1

 

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2012
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