Hepsera
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
03.0 FORMA FARMACEUTICA
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
04.2 Posologia e modo di somministrazione
04.3 Controindicazioni
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
04.5 Interazioni
04.6 Gravidanza e allattamento
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine
04.8 Effetti indesiderati
04.9 Sovradosaggio
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
05.2 Proprietà farmacocinetiche
05.3 Dati preclinici di sicurezza
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
06.2 Incompatibilità
06.3 Periodo di validità
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

Hepsera compresse da 10 mg

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

Ogni compressa contiene 10 mg di adefovir dipivoxil equivalenti a 5,45 mg di adefovir.
Eccipiente(i): Ogni compressa contiene 113 mg di lattosio monoidrato.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Compressa. Compresse bianche o bianco avorio, rotonde, piatte, dai bordi smussati, impresse con “GILEAD” e “10” su un lato e una forma stilizzata di un fegato sull’altro.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

Hepsera è indicato per il trattamento dell’epatite cronica B negli adulti con:  epatopatia compensata con evidenza di replicazione virale attiva, livelli persistentemente elevati di alanina aminotranferasi (ALT) ed evidenza istologica di infiammazione attiva e fibrosi epatica.  epatopatia scompensata

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

La terapia deve essere iniziata da un medico esperto nel trattamento dell’epatite cronica B. Adulti: La dose raccomandata di Hepsera è di 10 mg (una compressa) una volta al giorno assunta per via orale con o senza cibo. Non devono essere somministrate dosi superiori a quelle raccomandate. Non è nota la durata ottimale del trattamento.
Non è nota la relazione tra la risposta al trattamento e gli esiti a lungo termine, quali carcinoma epatocellulare o cirrosi scompensata. I pazienti devono essere controllati ogni sei mesi per verificare la presenza di marker biochimici, virologici e sierologici dell’epatite B. Può essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento: Nei pazienti HBeAg positivi, il trattamento deve essere somministrato almeno fino alla sieroconversione HBeAg (mancanza di HBeAg e HBV DNA con rilevamento di HBeAb in 2 campioni consecutivi di siero a distanza di almeno 3 mesi l’uno dall’altro) o fino alla sieroconversione HBsAg o nel caso di una mancanza di efficacia (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti HBeAg negativi (pre-core mutant), il trattamento deve essere somministrato almeno fino alla sieroconversione o nel caso di evidente mancanza di efficacia (vedere paragrafo 4.4). Nei pazienti con malattia epatica scompensata o cirrosi, non è raccomandata l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). Bambini e adolescenti: L’uso di Hepsera non è raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e efficacia (vedere paragrafo 5.2). Anziani: Non sono disponibili dati che sostengano una raccomandazione di dosaggio per i pazienti di età superiore a 65 anni (vedere paragrafo 4.4). Insufficienza renale: Adefovir viene eliminato per escrezione renale, pertanto si richiede un adeguamento dell’intervallo tra le somministrazioni in pazienti con clearance della creatinina < 50 ml/min, come indicato nel dettaglio qui di seguito.
Non deve essere superata la frequenza di somministrazione raccomandata secondo la funzionalità renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
La modifica dell’intervallo di somministrazione proposto è basata sull’estrapolazione di limitati dati da pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (End Stage Renal Disease (ESRD)) e può non essere ottimale.
Non sono state valutate clinicamente la sicurezza e l’efficacia di queste raccomandazioni dell’intervallo tra le somministrazioni.
Pertanto, in tali pazienti la risposta clinica al trattamento e la funzionalità renale devono essere tenute sotto stretta osservazione (vedere paragrafo 4.4). Intervallo di somministrazione raccomandato Clearance della creatinina (ml/min)* Pazienti emodializzati 20-49 10.19 Ogni 48 ore Ogni 72 ore Ogni 7 giorni dopo la dialisi** * Calcolato utilizzando il peso corporeo ideale ** Dopo 12 ore di dialisi cumulativa o tre sedute di dialisi, ciascuna delle durata di quattro ore Non sono disponibili raccomandazioni sulla dose per i pazienti non emodializzati con clearance della creatinina < 10 ml/min. Insufficienza epatica: Non è richiesto un adeguamento del dosaggio in pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 5.2).

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

 Ipersensibilità ad adefovir o ad adefovir dipivoxil o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

Funzionalità renale: Adefovir viene escreto per via renale, attraverso una combinazione di filtrazione glomerulare e secrezione tubulare attiva.
Il trattamento con adefovir dipivoxil può comportare una compromissione della funzione renale.
Anche se è basso il rischio generale di compromissione della funzione renale in pazienti con funzionalità renale adeguata, ciò riveste una particolare importanza in pazienti a rischio di o con pre-esistente alterazione della funzionalità renale e in pazienti che assumono farmaci che possono influire sulla funzionalità renale stessa. Nei pazienti che sviluppano insufficienza renale e con epatopatia avanzata o cirrosi, si deve valutare la necessità di adattare l’intervallo tra le somministrazioni di adefovir o di trattare con terapie alternative per l’infezione da epatite B.
Non è raccomandata, in questi pazienti, l’interruzione del trattamento per l’epatite B. Pazienti con funzione renale normale: I pazienti con funzionalità renale normale devono essere controllati a intervalli di tre mesi per evidenziare eventuali variazioni della creatinina sierica e deve essere calcolata la clearance della creatinina. Pazienti con clearance della creatinina < 50 ml/min: Si raccomanda di adattare l’intervallo delle somministrazioni di adefovir dipivoxil 10 mg nei pazienti con clearance della creatinina < 50 ml/min (vedere paragrafo 4.2).
La funzionalità renale di questi pazienti deve essere tenuta sotto stretta osservazione, con frequenza adattata alle condizioni cliniche del singolo paziente. Pazienti con clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min non sono stati studiati (vedere paragrafo 4.2).
Questi pazienti devono essere tenuti sotto stretta osservazione per rilevare possibili reazioni avverse e per assicurare che sia mantenuta l’efficacia del trattamento. Pazienti con insufficienza renale in stadio terminale (ESRD) trattata con altre forme di dialisi, quali dialisi peritoneale ambulatoriale non sono stati studiati. Pazienti trattati con medicinali che possono influire sulla funzionalità renale: Si deve porre cautela nella somministrazione a pazienti che sono trattati con medicinali che possono influire sulla funzionalità renale (inclusi ciclosporina e tacrolimus).
La funzionalità renale di questi pazienti deve essere tenuta sotto stretta osservazione, con frequenza adatta alle condizioni cliniche del singolo paziente. La contemporanea somministrazione di adefovir dipivoxil 10 mg con farmaci eliminati attraverso secrezione tubulare attiva può comportare un aumento delle concentrazioni sieriche di adefovir o del farmaco co-somministrato, a causa della competizione per questa via di eliminazione (vedere paragrafo 4.5). Eccetto che per ibuprofen, lamivudina, paracetamolo, trimetoprim/sulfametossazolo e tacrolimus, non è stato valutato l’effetto della co-somministrazione di adefovir dipivoxil 10 mg con farmaci escreti per via renale, o altri medicinali noti per alterare la funzionalità renale (ad es.
aminoglicosidi per via endovenosa, amfotericina B, foscarnet, pentamidina, vancomicina o farmaci secreti attraverso lo stesso trasportatore renale, hOAT1 (trasportatore anionico organico umano), quali cidofovir o tenofovir disoproxil (in forma di fumarato).
In volontari sani, la somministrazione di una dose singola di adefovir dipivoxil con tenofovir disoproxil fumarato non provoca una rilevante interazione farmaco-farmaco per quanto riguarda la farmacocinetica.
Tuttavia, non è nota la sicurezza clinica della co-somministrazione di adefovir dipivoxil e tenofovir disoproxil fumarato, inclusi i potenziali effetti sui reni.
Questa co-somministrazione è raccomandabile solo se il paziente è tenuto sotto stretto controllo. Per la sicurezza renale nei pazienti in fase di pre- e post-trapianto con HBV resistente alla lamivudina, vedere paragrafo 4.8.
Funzione epatica: Aggravamenti spontanei nell’epatite cronica B sono relativamente comuni e sono caratterizzati da aumenti transitori dell’ALT sierica.
Una volta iniziata la terapia antivirale, l’ALT sierica potrebbe aumentare in alcuni pazienti, parallelamente alla diminuzione dei livelli di HBV DNA nel siero.
In pazienti con malattia epatica compensata, questi aumenti dell’ALT sierica non si accompagnano in genere a un aumento delle concentrazioni di bilirubina sierica o a scompenso epatico (vedere paragrafo 4.8).
I pazienti affetti da malattia epatica avanzata o da cirrosi potrebbero presentare un rischio più elevato di scompenso epatico a seguito di aggravamento dell’epatite che può essere fatale.
In questi pazienti con malattia epatica scompensata non è raccomandata la sospensione del trattamento e questi pazienti devono essere tenuti sotto stretta osservazione durante la terapia. Nel caso in cui questi pazienti sviluppino insufficienza renale, vedere sopra Funzionalità renale. Qualora risulti necessario sospendere il trattamento, i pazienti devono essere tenuti sotto stretta osservazione per diversi mesi una volta interrotto il trattamento, in quanto si sono verificati aggravamenti dell’epatite dopo la sospensione di adefovir dipivoxil 10 mg.
Tali aggravamenti si sono verificati in assenza di sieroconversione HBeAg e si sono presentati sotto forma di innalzamento dell’ALT sierica e aumenti dell’HBV DNA nel siero.
Gli aumenti dell’ALT sierica in pazienti con funzionalità epatica compensata trattati con adefovir dipivoxil 10 mg non si accompagnavano a variazioni cliniche e di laboratorio associate a scompenso epatico.
I pazienti devono essere posti sotto stretta osservazione dopo l’interruzione del trattamento.
La maggior parte degli aggravamenti dell’epatite successivi all’interruzione del trattamento è stata osservata nell’arco di 12 settimane dalla sospensione di adefovir dipivoxil 10 mg. Acidosi lattica ed epatomegalia grave con steatosi: Episodi di acidosi lattica (in assenza di ipossiemia), talvolta fatali, di solito associati a grave epatomegalia e steatosi epatica, sono stati riferiti con l’uso di analoghi nucleosidici.
Non si può escludere questo rischio essendo adefovir strutturalmente correlato agli analoghi nucleosidici.
Il trattamento con analoghi nucleosidici deve essere interrotto nel caso in cui si verifichi un rapido innalzamento dei livelli di aminotransferasi, epatomegalia progressiva o acidosi metabolica/lattica di eziologia sconosciuta.
Sintomi digestivi di natura benigna, quali nausea, vomito e dolori addominali, potrebbero essere indicativi dello sviluppo di acidosi lattica.
Casi gravi, talvolta con esito fatale, sono stati associati a pancreatite, insufficienza epatica/steatosi epatica, insufficienza renale e livelli più elevati di lattato sierico.
Deve essere usata cautela nel prescrivere analoghi nucleosidici a pazienti (in particolare donne obese) che presentano epatomegalia, epatite o altri noti fattori di rischio di malattia epatica.
Questi pazienti devono essere seguiti attentamente. Per differenziare tra gli aumenti della transaminasi dovuti alla risposta al trattamento e gli aumenti potenzialmente legati ad acidosi lattica, il medico deve assicurarsi che le variazioni dell’ALT siano associate a un miglioramento di altri marker di laboratorio dell’epatite cronica B. Co-infezione da epatite C o D: Non esistono dati sull’efficacia di adefovir dipivoxil in pazienti co-infetti da epatite C o epatite D. Co-infezione da HIV: Sono disponibili pochi dati sulla sicurezza e l’efficacia di adefovir dipivoxil 10 mg in pazienti con epatite cronica B co-infetti da HIV.
A tutt’oggi non esistono prove che la somministrazione giornaliera di adefovir dipivoxil 10 mg induca l’insorgenza di mutazioni di resistenza associate ad adefovir nella transcriptasi inversa dell’HIV.
Tuttavia, esiste un rischio potenziale di selezione di ceppi di HIV resistenti ad adefovir con possibile resistenza crociata ad altri medicinali antivirali. Per quanto possibile, il trattamento dell’epatite B con adefovir dipivoxil in un paziente HIV positivo co-infetto da HIV deve essere riservato a pazienti il cui HIV RNA sia sotto controllo.
Il trattamento con adefovir dipivoxil 10 mg non si è dimostrato efficace contro la replicazione dell’HIV e pertanto non deve essere utilizzato per controllare l’infezione da HIV. Anziani: L’esperienza clinica in soggetti di età superiore a 65 anni è molto limitata.
Deve essere usata cautela nella prescrizione di adefovir dipivoxil a pazienti anziani, tenendo presente, in tali pazienti, la maggiore frequenza di riduzione della funzionalità renale e cardiaca, e l’aumento di malattie concomitanti o l’uso concomitante di altri farmaci in questi pazienti. Generale: I pazienti devono essere informati che la terapia con adefovir dipivoxil non ha dimostrato di essere in grado di ridurre il rischio di trasmissione del virus dell’epatite B.
Pertanto, devono continuare a essere adottate opportune precauzioni. Hepsera contiene lattosio monoidrato.
Pertanto, i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti. Sulla base dei risultati degli esperimenti in vitro, nei quali adefovir non ha influito su alcuna delle isoforme comuni CYP note per essere coinvolte nel metabolismo umano del farmaco e sulla base della nota via di eliminazione di adefovir, è basso il potenziale di interazioni mediate da CYP450 riguardanti adefovir con altri medicinali.
Uno studio clinico in pazienti sottoposti a trapianto di fegato ha mostrato che non si verifica alcuna interazione farmacocinetica quando adefovir dipivoxil 10 mg viene somministrato una volta al giorno in concomitanza con tacrolimus, farmaco immunosoppressore che viene metabolizzato principalmente mediante il sistema CYP450.
È da considerare altrettanto improbabile l’interazione farmacocinetica tra adefovir e il farmaco immunosoppressore ciclosporina, in quanto la ciclosporina condivide la stessa via metabolica del tacrolimus.
Ciò nonostante, dato che tacrolimus e ciclosporina possono avere effetti sulla funzionalità renale, si raccomanda uno stretto monitoraggio quando uno di questi agenti viene somministrato con adefovir dipivoxil (vedere paragrafo 4.4). La somministrazione concomitante di adefovir dipivoxil 10 mg e di lamivudina 100 mg non ha alterato il profilo farmacocinetico di nessuno dei due medicinali. Adefovir non ha alterato la farmacocinetica del trimetoprim/sulfametossazolo, del paracetamolo, dell’ibuprofen, di tenofovir disoproxil fumarato e di tacrolimus, cinque medicinali che sono sottoposti a secrezione tubulare o possono influire sulla secrezione tubulare. La farmacocinetica di adefovir è risultata inalterata quando adefovir dipivoxil 10 mg è stato somministrato contemporaneamente con trimetoprim/sulfametossazolo o paracetamolo o tenofovir disoproxil fumarato (vedere paragrafo 4.4).
Il confronto con i dati storici di farmacocinetica su soggetti sani e pazienti HBV infetti suggerisce che la farmacocinetica di adefovir rimane inalterata anche in co-somministrazione con tacrolimus. La somministrazione concomitante di adefovir dipivoxil 10 mg e ibuprofen 800 mg tre volte al giorno ha provocato un aumento dell’AUC e della Cmax di adefovir rispettivamente del 23% e 33%.
Si ritiene che tali aumenti siano dovuti alla maggiore biodisponibilità piuttosto che alla riduzione della clearance renale e non sono considerati clinicamente rilevanti. Adefovir viene escreto per via renale, tramite una combinazione di filtrazione glomerulare e secrezione tubulare attiva.
A parte ibuprofen, lamivudina, paracetamolo, trimetoprima/sulfametossazolo, tenofovir disoproxil fumarato e tacrolimus, non è stato valutato l’effetto della co-somministrazione di adefovir dipivoxil 10 mg con farmaci escreti per via renale, o altri farmaci noti per influire sulla funzionalità renale.
La somministrazione contemporanea di adefovir dipivoxil 10 mg e altri medicinali che vengono eliminati tramite secrezione tubulare o che alterano la funzione tubulare può aumentare le concentrazioni sieriche di adefovir o del farmaco co-somministrato (vedere paragrafo 4.4). A un dosaggio di adefovir dipivoxil da 6 a 12 volte superiore al dosaggio raccomandato di 10 mg per il trattamento dell’epatite cronica B, non vi sono state interazioni con zidovudina, nelfinavir, nevirapina, indinavir, efavirenz, delavirdina o lamivudina.
La somministrazione concomitante di adefovir dipivoxil 60 mg e capsule molli di saquinavir ha comportato un aumento dell’AUC di adefovir (20%) e la somministrazione concomitante di compresse tamponate di didanosina ha prodotto un aumento dell’AUC di didanosina (29%).
Nessuno di questi aumenti nell’esposizione sistemica è stato ritenuto clinicamente significativo. Non sono stati condotti ulteriori studi sulle possibili interazioni con altri medicinali (incluso l’interferone).

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

Gravidanza: Non vi sono dati adeguati provenienti dall’uso di adefovir dipivoxil in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali a cui è stato somministrato adefovir per via endovenosa hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Gli studi su animali a cui il farmaco è stato somministrato per via orale non indicano effetti teratogeni o fetotossici. Adefovir dipivoxil deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto. Non esistono dati sull’effetto di adefovir dipivoxil sulla trasmissione dell’HBV da madre a figlio.
Pertanto, devono essere seguite le procedure standard raccomandate per l’immunizzazione dei neonati al fine di prevenire l’acquisizione neonatale dell’HBV. Dato che non sono noti i potenziali rischi per i feti umani, le donne in età fertile trattate con adefovir dipivoxil devono utilizzare un contraccettivo efficace. Allattamento: Non è noto se adefovir sia escreto nel latte materno.
Si raccomanda pertanto che le madri che assumono compresse di adefovir dipivoxil non allattino al seno.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

Si sono verificati episodi di esacerbazione dell’epatite in seguito a sospensione della terapia con adefovir dipivoxil 10 mg, comprovati da evidenze cliniche e di laboratorio (vedere paragrafo 4.4). Esperienza in pazienti con malattia epatica compensata: La valutazione delle reazioni avverse si basa su due studi controllati verso placebo, nei quali 522 pazienti affetti da epatite cronica B ed epatopatia compensata hanno ricevuto un trattamento in doppio cieco con adefovir dipivoxil 10 mg (n="2"94) o placebo (n="2"28) per 48 settimane. Le reazioni avverse considerate quanto meno possibilmente correlate al trattamento nelle prime 48 settimane di trattamento sono elencate di seguito, classificate per organi e frequenza.
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Le frequenze vengono definite come molto comune (≥ 1/10) o comune (≥ 1/100, < 1/10). Alterazioni del sistema nervoso: Comune (≥ 1/100, < 1/10): cefalea. Alterazioni dell’apparato gastrointestinale: Comuni (≥ 1/100, < 1/10): dolori addominali, diarrea, nausea, dispepsia, flatulenza. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione: Molto comune (≥ 1/10): astenia. In 125 pazienti HBeAg negativi il trattamento prolungato (di durata fino a 240 settimane) non ha comportato una variazione del profilo degli eventi avversi.
Non sono state osservate variazioni significative della funzionalità renale.
Tuttavia, con trattamenti prolungati, sono stati riportati incrementi da lieve a moderato delle concentrazioni sieriche di creatinina, ipofosfatemia e una riduzione delle concentrazioni di carnitina, rispettivamente, nel 3%, 4% e 6% dei pazienti. Esperienze in pazienti pre- e post-trapianto con HBV resistente alla lamivudina: I pazienti in fase di pre-trapianto (n="2"26) e post-trapianto (n="2"41) di fegato con epatite cronica B e HBV resistente alla lamivudina sono stati trattati in uno studio in aperto con adefovir dipivoxil 10 mg una volta al giorno, per un un periodo fino a 203 settimane, con un tempo medio di trattamento rispettivamente di 51 e 99 settimane.
Le reazioni avverse ritenute almeno possibilmente correlate al trattamento sono elencate di seguito, classificate secondo gli organi e la frequenza.
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Le frequenze sono state definite come molto comune (≥ 1/10) o comune (≥ 1/100, < 1/10). Alterazioni del sistema nervoso: Comune (≥ 1/100, < 1/10): cefalea. Alterazioni dell’apparato gastrointestinale: Comuni (≥ 1/100, < 1/10): dolori addominali, vomito, diarrea, nausea. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: Comuni (≥ 1/100, < 1/10): eruzione cutanea (rash), prurito. Alterazioni renali e delle vie urinarie: Molto comune (≥ 1/10): aumento della creatinina. Comuni (≥ 1/100, < 1/10): deficit renale, anomalie della funzionalità renale, ipofosfatemia. Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione: Comune (≥ 1/100, < 1/10): astenia. Sono state osservate variazioni nella creatinina sierica molto comunemente.
Queste variazioni sono state osservate in pazienti con fattori multipli di rischio di variazioni della funzionalità renale, incluso l’uso concomitante di ciclosporina e tacrolimus, che sono stati di gravità da lieve a moderata, sebbene siano stati osservati alcuni casi di insufficienza renale.
Il quattro percento (19/467) dei pazienti ha sospeso il trattamento con adefovir dipivoxil a causa di eventi avversi a livello renale. Esperienza post-marketing: In aggiunta alle reazioni avverse da farmaco identificate durante gli studi clinici, durante l’impiego di adefovir dipivoxil dopo commercializzazione, sono state individuate le reazioni avverse di seguito riportate. Alterazioni dell’apparato gastrointestinale: Frequenza non nota: pancreatite.

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

La somministrazione di 500 mg di adefovir dipivoxil al giorno per 2 settimane e di 250 mg al giorno per 12 settimane è stata associata ai disturbi gastrointestinali sopracitati e anoressia. In caso di sovradosaggio, il paziente deve essere tenuto sotto osservazione per rilevare evidenze di tossicità e sottoposto, se necessario, a un trattamento di supporto standard. Adefovir può essere eliminato per emodialisi; la clearance di emodialisi media di adefovir è di 104 ml/min.
Non è stata studiata l’eliminazione di adefovir tramite dialisi peritoneale.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Proprietà farmacodinamiche - [Vedi Indice].

Categoria farmacoterapeutica: Nucleosidi e nucleotidi inibitori della transcrittasi inversa, codice ATC: J05AF08 Adefovir dipivoxil è un profarmaco orale di adefovir, un analogo aciclico fosfonato nucleotidico dell’adenosina monofosfato, che viene trasportato attivamente nelle cellule dei mammiferi in cui viene convertito dagli enzimi ospiti in adefovir difosfato.
Adefovir difosfato inibisce la polimerasi virale mediante competizione per i siti di legami diretti con il substrato naturale (deossiadenosina trifosfato) e, dopo l’incorporazione nel DNA virale, causa l’interruzione della catena del DNA.
Adefovir dipivoxil inibisce selettivamente l’HBV DNA polimerasi a concentrazioni di 12, 700 e 10 volte inferiori a quelle necessarie per inibire rispettivamente la DNA polimerasi α, β e γ nell’uomo.
Adefovir ha un’emivita intracellulare di 12.36 ore nei linfociti attivati e a riposo. Adefovir è attivo in vitro nei confronti degli epadnavirus, incluse tutte le forme comuni di HBV resistente a lamivudina (rtL180M, rtM204I, rtM204V, rtL180M/rtM204V), mutazioni associate a famiciclovir (rtV173L, rtP177L, rtL180M, rtT184S o rtV207I) e escape mutants dell’immunoglobulina dell’epatite B (rtT128N e rtW153Q) e nei modelli animali in vivo di replicazione dell’epadnavirus. Esperienza clinica: La dimostrazione dei benefici di adefovir dipivoxil si basa sulle risposte istologiche, virologiche, biochimiche e sierologiche in adulti con:  epatite cronica B HBeAg positiva e HBeAg negativa, con malattia epatica compensata  evidenze cliniche di HBV resistente alla lamivudina con malattia epatica compensata o scompensata, inclusi i pazienti pre- e post-trapianto di fegato o co-infetti con HIV.
Nella maggioranza di questi studi, adefovir dipivoxil 10 mg è stato aggiunto al trattamento in corso con lamivudina nei pazienti che mostravano un fallimento della terapia con lamivudina.
Non è stato ancora stabilito il trattamento terapeutico ottimale di pazienti con HBV resistente alla lamivudina.
Non è chiaro quindi, se adefovir dipivoxil deve essere aggiunto al trattamento in corso con lamivudina o se i pazienti devono essere trattati solo con adefovir dipivoxil. In questi studi clinici i pazienti presentavano replicazione virale attiva (HBV DNA ≥ 100.000 copie/ml) ed elevati livelli di ALT (≥ 1,2 x il limite superiore della norma (Upper Limit of Normal) (ULN)). Esperienza in pazienti con malattia epatica compensata: In due studi controllati da placebo (totale n="5"22), in pazienti con epatite cronica B HBeAg positivi e HBeAg negativi con malattia epatica compensata, un numero significativamente maggiore di pazienti (p < 0,001) nei gruppi trattati con adefovir dipivoxil 10 mg (rispettivamente il 53 e il 64%) ha evidenziato un miglioramento istologico rispetto al basale alla 48a settimana, rispetto ai gruppi del placebo (25 e 33%).
Il miglioramento è stato definito come riduzione dal basale di due punti o più nell’indice (score) dell’attività necroinfiammatoria di Knodell, senza contemporaneo peggioramento dell’indice di fibrosi Knodell.
È stato osservato un miglioramento istologico indipendentemente dalle caratteristiche demografiche e di epatite B di base, inclusa una precedente terapia con alfa-interferone.
Alti livelli basali di ALT (≥ 2 x ULN) e punteggi (≥ 10) dell’indice di attività istologica di Knodell (Knodell Histology Activity Index (HAI)) e bassi livelli di HBV DNA (< 7,6 log10 copie/ml) sono stati associati ad un miglioramento istologico maggiore.
Valutazioni classificate, in cieco, sia dell’attività necroinfiammatoria sia della fibrosi al basale e alla 48a settimana, hanno dimostrato che i pazienti trattati con adefovir dipivoxil 10 mg mostravano un miglioramento degli indici di attività necroinfiammatoria e di fibrosi rispetto ai pazienti trattati con placebo. La valutazione della variazione nella fibrosi dopo 48 settimane di trattamento, utilizzando gli indici di fibrosi di Knodell, conferma che i pazienti trattati con adefovir dipivoxil 10 mg mostravano una maggiore regressione e una minore progressione della fibrosi rispetto ai pazienti trattati con placebo. Nei due studi sopra menzionati, il trattamento con adefovir dipivoxil 10 mg è stato associato a riduzioni significative dell’HBV DNA nel siero (rispettivamente 3,52 e 3,91 log10 copie/ml rispetto a 0,55 e 1,35 log10 copie/ml), a un aumento della percentuale di pazienti con normalizzazione dell’ALT (48 e 72% rispetto a 16 e 29%) o un aumento della percentuale di pazienti con HBV DNA sierico al di sotto dei limiti di quantificazione (< 400 copie/ml Roche Amplicor Monitor PCR assay) (21 e 51% rispetto a 0 %) rispetto al placebo.
Nello studio su pazienti HBeAg positivi, si sono osservate sieroconversione HBeAg (12%) e perdita di HBeAg (24%) con frequenza significativamente maggiore nei pazienti che hanno ricevuto adefovir dipivoxil 10 mg rispetto ai pazienti trattati con placebo (rispettivamente 6% e 11%) dopo 48 settimane di trattamento. Nello studio su pazienti HBeAg positivi, il trattamento oltre le 48 settimane ha indotto ulteriori riduzioni nei livelli sierici di HBV DNA e aumenti della percentuale di pazienti con normalizzazione dell’ALT, scomparsa di HBeAg e sieroconversione. Nello studio con HBeAg negativi, i pazienti trattati con adefovir dipivoxil (0-48 settimane) sono stati re-randomizzati in cieco per continuare con adefovir dipivoxil o ricevere placebo per ulteriori 48 settimane.
Alla 96a settimana, i pazienti che hanno continuato con adefovir dipivoxil 10 mg hanno presentato una sostenuta soppressione dell’HBV sierico con il mantenimento della riduzione osservata alla 48a settimana.
In oltre due terzi dei pazienti la soppressione dell’HBV DNA sierico è stata associata alla normalizzazione dei livelli di ALT.
Nella maggior parte dei pazienti che hanno terminato il trattamento con adefovir dipivoxil, i livelli di HBV DNA e di ALT sono tornati ai livelli basali. Il trattamento con adefovir dipivoxil ha provocato un miglioramento nella fibrosi del fegato dal basale alla 96a settimana di trattamento quando analizzata utilizzando la scala di Ishak (variazione mediana ∆= -1).
Non sono state osservate differenze tra i gruppi nei valori mediani del punteggio della fibrosi utilizzando lo Knodell fibrosis score. Ai pazienti che hanno completato le prime 96 settimane dello studio in pazienti HBeAg negativi e hanno ricevuto il trattamento con adefovir dipivoxil durante il periodo compreso tra la 49a e la 96a settimana, è stata offerta l’opportunità di ricevere il trattamento in aperto con adefovir dipivoxil dalla 97a settimana fino alla 240a settimana.
In circa i due terzi dei pazienti che hanno seguito il trattamento con adefovir dipivoxil fino alla 240a settimana, i livelli di HBV DNA sierici sono rimasti al di sotto dei limiti di quantificazione e normalizzati quelli delle ALT.
In base alle variazioni della scala di Ishak si è osservato un miglioramento significativo dal punto di vista clinico e statistico delle fibrosi dall’inizio della terapia con adefovir dipivoxil fino al termine dello studio (240a settimana) (variazione mediana ∆ = -1).
Entro la fine dello studio, in 7 dei 12 pazienti (58%) con fibrosi a ponte o cirrosi al basale, si è verificato un miglioramento ≥ a 2 punti della scala di Ishak.
Cinque pazienti hanno raggiunto e mantenuto la sieroconversione HBsAg (HBsAg-negativo/HBsAb-positivo). Esperienza in pazienti pre- e post-trapianto di fegato con HBV resistente alla lamivudina: In uno studio clinico su 394 pazienti affetti da epatite cronica B, con HBV resistente alla lamivudina (prima del trapianto di fegato (n=186) e successivamente al trapianto di fegato (n="2"08), il trattamento con adefovir dipivoxil 10 mg ha evidenziato una riduzione media dell’HBV DNA sierico rispettivamente di 4,1 e 4,2 log10 copie/ml, alla 48a settimana.
Nelle coorti di pazienti in pre- e post-trapianto di fegato, 77 di 109 pazienti (71%) e 64 di 159 pazienti (40%) rispettivamente, hanno raggiunto alla 48a settimana, livelli di HBV DNA non misurabili (< 1.000 copie/ml Roche Amplicor Monitor PCR assay).
Il trattamento con adefovir dipivoxil 10 mg ha mostrato efficacia analoga, indipendentemente dai modelli di mutazioni dell’HBV DNA polimerasi resistente alla lamivudina presenti al basale.
Si sono osservati miglioramenti o stabilizzazione nella classificazione di Child-Pugh-Turcotte.
Sono state osservate normalizzazione di ALT, albumina, bilirubina e tempo di protrombina alla 48a settimana in 51.85% dei pazienti. Nella coorte di pazienti in pre-trapianto di fegato, 25 di 33 pazienti (76%) hanno raggiunto livelli di HBV DNA non misurabili e nel 84% di essi si è registrata la normalizzazione delle ALT alla 96a settimana.
Nella coorte di pazienti in post-trapianto di fegato, 61 di 94 pazienti (65%) e 35 di 45 pazienti (78%) hanno raggiunto livelli non misurabili di HBV DNA alla 96a e 144a settimana, rispettivamente, e nel 70% e 58% di essi si è registrata, nel corso di queste visite di controllo, la normalizzazione delle ALT.
Non è nota l’importanza clinica di questi risultati nella loro relazione al miglioramento istologico. Esperienza in pazienti con malattia epatica compensata e HBV resistente alla lamivudina: In uno studio comparativo in doppio cieco su pazienti affetti da epatite cronica B con HBV resistente alla lamivudina (n="5"8), non vi è stata riduzione media dell’HBV DNA dal basale dopo 48 settimane di trattamento con lamivudina.
Quarantotto settimane di trattamento con adefovir dipivoxil 10 mg da solo o in combinazione con lamivudina hanno prodotto una diminuzione significativa simile nei livelli di HBV DNA sierici medi dal basale (rispettivamente 4,04 log10 copie/ml e 3,59 log10 copie/ml).
L’importanza clinica di queste variazioni osservate nell’HBV DNA non è stata stabilita. Esperienza in pazienti con malattia epatica scompensata e HBV resistente alla lamivudina: In 40 pazienti HBeAg positivi o HBeAg negativi, con HBV resistente alla lamivudina e malattia epatica scompensata, sottoposti a trattamento con lamivudina 100 mg, l’aggiunta del trattamento con adefovir dipivoxil 10 mg per 52 settimane ha prodotto una riduzione media dell’HBV DNA di 4,6 log10 copie/ml.
È stato riscontrato anche un miglioramento della funzionalità epatica dopo un anno di terapia. Esperienza in pazienti con co-infezione HIV e HBV resistente alla lamivudina: In uno studio spontaneo in aperto su 35 pazienti affetti da epatite cronica B, con HBV resistente alla lamivudina e co-infetti da HIV, il trattamento continuato con adefovir dipivoxil 10 mg ha evidenziato riduzioni progressive nei livelli di HBV DNA sierici e nei livelli di ALT per tutta la durata del trattamento fino a 144 settimane. Dati clinici sulla resistenza nei pazienti trattati con adefovir dipivoxil sia in monoterapia che in terapia combinata con lamivudina: Nel corso di diversi studi clinici (in pazienti HBeAg positivi, HBeAg negativi, pre e post trapianto di fegato con HBV resistente alla lamivudina e pazienti co-infetti HIV e HBV lamivudina-resistente), sono state condotte analisi genotipiche su ceppi HBV isolati da 379 pazienti su un totale di 629 pazienti trattati con adefovir dipivoxil per 48 settimane.
Non sono state individuate mutazioni dell’HBV DNA polimerasi associate a resistenza all’adefovir, quando i pazienti sono stati genotipizzati al basale e alla 48a settimana.
Dopo 96, 144, 192 e 240 settimane di trattamento con adefovir dipivoxil, è stata condotta un’indagine sull’insorgenza di resistenza su 293, 221, 116 e 64 pazienti, rispettivamente.
Due nuovi siti protetti di mutazione sono stati identificati nel gene dell’HBV polimerasi (rtN236T e rtA181V), che hanno conferito resistenza clinica ad adefovir dipivoxil.
Le probabilità cumulative di sviluppare queste mutazioni causa di resistenza associata ad adefovir in tutti i pazienti trattati con adefovir dipivoxil sono state dello 0% a 48 settimane e approssimativamente del 2%, 7% e 14% e 25% dopo 96, 144, 192 e 240 settimane, rispettivamente. Resistenza clinica negli studi in monoterapia su pazienti non precedentemente trattati con nucleosidici (naïve): Nei pazienti trattati con adefovir dipivoxil in monoterapia (studio in pazienti HBeAg negativi) la probabilità cumulativa di sviluppare mutazioni associate a resistenza ad adefovir è stata dello 0%, 3%, 11%, 18% e 29% a, rispettivamente, 48, 96, 144, 192 e 240 settimane.
Inoltre, lo sviluppo a lungo termine (da 4 a 5 anni) di resistenze ad adefovir dipivoxil è risultato essere significativamente inferiore nei pazienti con livelli sierici di HBV DNA al di sotto dei limiti di quantificazione (< 1.000 copie/ml) alla 48a settimana rispetto a pazienti con livelli sierici di HBV DNA superiori a 1.000 copie/ml alla 48a settimana.
Nei pazienti HBeAg positivi, l’incidenza di mutazioni associate a resistenza ad adefovir è stata del 3% e del 17% dopo una durata media di esposizione al farmaco di 135 e 189 settimane, rispettivamente. Resistenza clinica in studi dove adefovir dipivoxil è stato aggiunto alla terapia in corso con lamivudina in pazienti con resistenza alla lamivudina: In uno studio in aperto con pazienti in fase di pre- e post-trapianto di fegato con evidenza clinica di HBV resistente alla lamivudina, alla 48a settimana non sono state osservate mutazioni associate a resistenza ad adefovir.
Con un’esposizione al farmaco fino a 3 anni, nessun paziente in terapia, sia con adefovir dipivoxil che con lamivudina, ha sviluppato resistenza ad adefovir dipivoxil.
Tuttavia, 4 pazienti, dopo aver sospeso il trattamento con lamivudina, hanno sviluppato la mutazione rtN236T in corso di trattamento con adefovir dipivoxil in monoterapia e in tutti i pazienti si è verificato un nuovo aumento dell’HBV sierico (rebound). I dati attualmente disponibili sia in vitro che in pazienti, indicano come l’HBV con mutazione rtN236T, causa di resistenza ad adefovir, sia sensibile alla lamivudina.
Dati preliminari, sia in vitro sia in pazienti, suggeriscono che la mutazione rtA181V causa di resistenza associata ad adefovir può conferire una ridotta sensibilità alla lamivudina.

05.2 Proprietà farmacocinetiche - [Vedi Indice].

 Assorbimento: Adefovir dipivoxil è il profarmaco di un estere dipivaloilossimetilico del principioattivo adefovir.
La biodisponibilità orale di adefovir da adefovir dipivoxil 10 mg è del 59%.
A seguitodi somministrazione orale di un’unica dose di adefovir dipivoxil 10 mg a pazienti affetti da epatite cronica B, la concentrazione sierica di picco media (range) (Cmax) è stata raggiunta dopo 1,75 ore (0,58-4,0 h).
I valori medi di Cmax  e AUC0-∞  erano rispettivamente di 16,70 (9,66-30,56) ng/ml e204,40 (109,75-356,05) ng·h/ml.
L’esposizione sistemica ad adefovir non è stata influenzata quando adefovir dipivoxil 10 mg è stato assunto con un pasto ad alto contenuto di grassi.
Il tmax  è statoritardato di due ore. Distribuzione: Gli studi preclinici dimostrano che, a seguito di somministrazione orale di adefovir dipivoxil, adefovir viene distribuito alla maggior parte dei tessuti con le concentrazioni massime nei reni, nel fegato e nei tessuti intestinali.
Il legame in vitro di adefovir al plasma umano o alle proteine sieriche umane è ≤ 4%, per il range di concentrazione di adefovir da 0,1 a 25 µg/ml.
Il volume di distribuzione allo steady-state a seguito di somministrazione endovenosa di 1,0 o 3,0 mg/kg/giorno è rispettivamente 392±75 e 352±9 ml/kg. Biotrasformazione: A seguito di somministrazione orale, adefovir dipivoxil è rapidamente convertitoin adefovir.
A concentrazioni sostanzialmente superiori (> 4-000 volte) a quelle osservate in vivo, adefovir non ha inibito alcuna delle seguenti isoforme CYP450 umane, CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4- Sulla base dei risultati di questi esperimenti in vitro e della via di eliminazionenota di adefovir è basso il potenziale di interazioni mediate da CYP450 tra adefovir ed altri medicinali. Eliminazione: Adefovir viene escreto per via renale, tramite una combinazione di filtrazioneglomerulare e secrezione tubulare attiva.
La clearance renale media (min-max) di adefovir in soggetti con funzionalità renale normale (Clcr  > 80 ml/min) è di 211 ml/min (172-316 ml/min), approssimativamente due volte la clearance della creatinina calcolata (metodo di Cockroft-Gault).
A seguito di somministrazione ripetuta di adefovir dipivoxil 10 mg, il 45% della dose viene recuperato come adefovir nelle urine nell’arco di 24 ore.
Le concentrazioni di adefovir nel plasma si sono ridottein modo biesponenziale con un’emivita terminale di eliminazione media di 7,22 h (4,72-10,70 h). Linearità/non-linearità: La farmacocinetica di adefovir è proporzionale alla dose, se somministratosotto forma di adefovir dipivoxil nel range di dosaggio da 10 a 60 mg.
La somministrazione ripetuta di adefovir dipivoxil 10 mg quotidianamente non ha influito sulla farmacocinetica di adefovir. Sesso, età ed etnicità: La farmacocinetica di adefovir è risultata simile in pazienti maschi e pazienti femmine.
Non sono stati condotti studi di farmacocinetica su bambini o anziani.
Gli studi di farmacocinetica sono stati condotti principalmente su pazienti caucasici.
I dati disponibili non sembrano indicare alcuna differenza nella farmacocinetica in relazione alla razza. Insufficienza renale: I parametri farmacocinetici medi (± DS) di adefovir a seguito di somministrazione di un’unica dose di adefovir dipivoxil 10 mg a pazienti con vario grado di insufficienza renale sono descritti nella tabella seguente:
 

  Gruppo di funzionalità renale Non compromessa Lieve Moderata Grave
Clearance della creatinina al basale (ml/min) > 80 (n=7) 50-80 (n=8) 30-49 (n=7) 10-29 (n=10)
Cmax  (ng/ml) 17,8±3,2 22,4±4,0 28,5±8,6 51,6±10,3
AUC0-  (ng·h/ml) 201±40,8 266±55,7 455±176 1-240±629
CL/F (ml/min) 469±99,0 356±85,6 237±118 91,7±51,3
CLrenal  (ml/min) 231±48,9 148±39,3 83,9±27,5 37,0±18,4

  Un periodo di emodialisi di 4 ore ha eliminato circa il 35% di adefovir somministrato.
Non è statavalutato l’effetto della dialisi peritoneale sull’eliminazione di adefovir. Si raccomanda di modificare l’intervallo di somministrazione di adefovir dipivoxil 10 mg in pazienti con clearance della creatinina < 50 ml/min o in pazienti già affetti da ESRD e che necessitano didialisi (vedere paragrafo 4-2). Non è stata studiata la farmacocinetica di adefovir in pazienti con clearance della creatinina< 10 ml/min e in pazienti con ESRD trattato con altre forme di dialisi (ad es.
dialisi peritoneale ambulatoriale) (vedere paragrafo 4-4). Insufficienza epatica: Le proprietà farmacocinetiche sono risultate simili in pazienti con compromissione della funzionalità epatica da moderata a grave, rispetto a volontari sani (vedere paragrafo 4-2). 

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

La principale tossicità dose-limitante associata alla somministrazione di adefovir dipivoxil negli animali (topi, ratti e scimmie) è stata la nefropatia tubulare renale caratterizzata da alterazioni istologiche e/o aumenti dell’azoto ureico nel sangue e della creatinina sierica.
È stata osservata nefrotossicità negli animali a esposizioni sistemiche almeno 3.10 volte superiori a quelle raggiunte nell’uomo, al dosaggio terapeutico raccomandato di 10 mg/giorno. Non si sono verificati effetti sulla fertilità maschile o femminile, o sulle prestazioni riproduttive nei ratti e non vi è stata embriotossicità o teratogenicità nei ratti e nei conigli a cui è stato somministrato adefovir dipivoxil per via orale. Quando adefovir è stato somministrato per via endovenosa ai ratti in stato di gravidanza, a dosaggi associati a tossicità materna evidente (esposizione sistemica 38 volte superiore a quella raggiunta nell’uomo al dosaggio terapeutico), sono state osservate embriotossicità e un aumento dell’incidenza di malformazioni fetali (anasarca, enoftalmo, ernia ombelicale e coda incurvata).
Non sono stati osservati effetti avversi sullo sviluppo, a esposizioni sistemiche circa 12 volte superiori a quelle raggiunte nell’uomo al dosaggio terapeutico. Adefovir dipivoxil si è dimostrato mutageno nel test sulle cellule del linfoma del topo in vitro (con o senza attivazione metabolica), ma non si è dimostrato clastogenico nel test sul micronucleo del topo in vivo. Adefovir non si è dimostrato mutageno nei test di mutagenicità microbica riguardante Salmonella typhimurium (Ames) ed Escherichia coli, in presenza e in assenza di attivazione metabolica.
Adefovir ha indotto aberrazioni cromosomiche nel test sui linfociti del sangue periferico umano, senza attivazione metabolica. Negli studi di carcinogenicità a lungo termine nei ratti e nei topi con adefovir dipivoxil, non è stato riscontrato un aumento dell’incidenza di tumore nei topi o ratti correlato al trattamento (esposizioni sistemiche rispettivamente circa 10 e 4 volte quelle raggiunte nell’uomo al dosaggio terapeutico di 10 mg/giorno).

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

Amido pregelatinizzato Sodio croscarmelloso Lattosio monoidrato Talco Magnesio stearato

06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice].

Non pertinente.

06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice].

2 anni.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
Conservare nel contenitore originale.

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

Hepsera viene fornito in flaconi di polietilene ad alta densità (HDPE) con chiusura a prova di bambino.
Ogni flacone contiene 30 compresse, essiccante in gel di silice e materiale di imballaggio in fibra. Sono disponibili le seguenti confezioni: confezionamento esterno contenente 1 flacone da 30 compresse e 3 flaconi da 30 compresse.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

Gilead Sciences International Limited Cambridge CB1 6GT Regno Unito

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

EU/1/03/251/001 EU/1/03/251/002

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

06 Marzo 2003

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA): http://www.emea.eu.int/

 

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2012
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