Pradaxa
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
03.0 FORMA FARMACEUTICA
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
04.2 Posologia e modo di somministrazione
04.3 Controindicazioni
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
04.5 Interazioni
04.6 Gravidanza e allattamento
04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine
04.8 Effetti indesiderati
04.9 Sovradosaggio
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
05.1 Propriet� farmacodinamiche
05.2 Propriet� farmacocinetiche
05.3 Dati preclinici di sicurezza
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
06.2 Incompatibilit�
06.3 Periodo di validit�
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

Pradaxa 75 mg capsule rigide

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

Ogni capsula rigida contiene 75 mg di dabigatran etexilato (come mesilato) Eccipienti: Ogni capsula rigida contiene 2 mg di giallo tramonto (E110) Per l�elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.�

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Capsula rigida. Capsule con testa color blu chiaro opaco e corpo color crema opaco di misura 2 riempita con pellet di color giallognolo.
Sulla testa � stampato il logo di Boehringer Ingelheim, sul corpo �R75�.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

Prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell�anca o del ginocchio.

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

Prevenzione di episodi di Tromboembolismo Venoso (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio: La dose raccomandata di Pradaxa � di 220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg.
Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 � 4 ore dalla conclusione dell�intervento con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 10 giorni. Prevenzione di episodi di Tromboembolismo Venoso (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva dell�anca: La dose raccomandata di Pradaxa � di 220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg.
Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 � 4 ore dalla conclusione dell�intervento con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 28 - 35 giorni. Per entrambi gli interventi, se l�emostasi non fosse normale, l�inizio del trattamento deve essere rimandato.
Se il trattamento non viene iniziato il giorno dell�intervento, si deve cominciare con 2 capsule una volta al giorno. Popolazioni speciali di pazienti: Insufficienza renale: Il trattamento con Pradaxa in pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) � controindicato (vedere paragrafo 4.3). L�esperienza clinica in pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina 30- 50 ml/min) � limitata.
Questi pazienti devono essere trattati con cautela.
La dose raccomandata � 150 mg assunta 1 volta al giorno come 2 capsule da 75 mg (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Dopo l�intervento di sostituzione del ginocchio, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 � 4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 10 giorni. Dopo l�intervento di sostituzione dell�anca, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 � 4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 28.35 giorni. Pazienti anziani: Nei pazienti anziani (> 75 anni) l�esperienza clinica � limitata.
Questi pazienti devono essere trattati con cautela.
La dose raccomandata � 150 mg assunta 1 volta al giorno come 2 capsule da 75 mg (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Dopo l�intervento di sostituzione del ginocchio, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 � 4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 10 giorni. Dopo l�intervento di sostituzione dell�anca, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1 � 4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno per un totale di 28.35 giorni. Insufficienza epatica: I pazienti con enzimi epatici elevati superiori al doppio del limite superiore dei valori normali (ULN), sono stati esclusi dagli studi clinici.
Pertanto l�uso di Pradaxa non � raccomandato in questa popolazione (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
La misurazione dell�ALT deve essere effettuata come parte degli esami standard pre-operatori (vedere paragrafo 4.4). Peso: L�esperienza clinica al dosaggio raccomandato, in pazienti con peso corporeo < 50 kg o > 110 kg � assai limitata.
Sulla base dei dati clinici e di cinetica non � necessario un aggiustamento posologico (vedere paragrafo 5.2) ma si raccomanda uno stretto controllo clinico (vedere paragrafo 4.4). Pazienti post-interveto con aumentato rischio di sanguinamento: I pazienti a rischio di sanguinamento o i pazienti a rischio di sovra esposizione, particolarmente i pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina pari a 30 � 50 ml/min), devono essere trattati con cautela (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). Bambini e adolescenti: Non c�� esperienza sull�uso di Pradaxa nei bambini. Pradaxa non � raccomandato nei pazienti al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull�efficacia. Uso concomitante di Pradaxa e amiodarone: Il dosaggio di Pradaxa deve essere ridotto a 150 mg al giorno in pazienti che ricevano contemporaneamente dabigatran etexilato e amiodarone (vedere paragrafo 4.5). Passaggio dal trattamento con Pradaxa al trattamento con anticoagulante parenterale: Si raccomanda di attendere 24 ore dall�ultima dose prima di passare da Pradaxa ad un anticoagulante parenterale (vedere paragrafo 4.5). Passaggio dal trattamento con anticoagulante parenterale al trattamento con Pradaxa: Non ci sono dati disponibili, pertanto non � raccomandato iniziare il trattamento con Pradaxa prima della prevista somministrazione della dose successiva di anticoagulante parenterale (vedere paragrafo 4.5). Pradaxa deve essere inghiottito intero con acqua, con o senza cibo.

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

� Ipersensibilit� al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti � Pazienti con grave insufficienza renale (ClCr < 30 ml/min) � Sanguinamento attivo clinicamente significativo � Lesione organica a rischio di sanguinamento � Alterazione spontanea o farmacologica dell�emostasi � Insufficienza epatica o malattia renale che possa avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza. � Trattamento concomitante con chinidina (vedere paragrafo 4.5)

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

Insufficienza epatica: I pazienti con enzimi epatici elevati, superiori al doppio del limite superiore dei valori normali, sono stati esclusi dagli studi clinici controllati.
Pertanto l�uso di Pradaxa non � raccomandato in questa popolazione.
La misurazione dell�ALT deve essere effettuata come parte degli esami standard pre- operatori. Rischio emorragico: Un�attenta osservazione clinica (ricerca di segni di sanguinamento o anemia) � raccomandata durante il trattamento, soprattutto nelle seguenti situazioni che possono aumentare il rischio emorragico: malattie associate ad un aumentato rischio di sanguinamento, come alterazioni della coagulazione congenite o acquisite, trombocitopenia o alterazioni della funzionalit� delle piastrine, malattia gastrointestinale ulcerativa attiva, biopsia recente o trauma maggiore, emorragia intracranica recente o cerebrale, chirurgia spinale o oftalmica, endocardite batterica. I pazienti con insufficienza renale moderata sono maggiormente esposti a dabigatran.
I dati in pazienti di peso < 50 kg e in pazienti anziani sono limitati (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
In queste situazioni Pradaxa deve essere utilizzato con cautela ed � richiesto uno stretto controllo clinico (ricerca di segni di sanguinamento o anemia) per tutta la durata del trattamento (vedere paragrafo 4.2). Quando si verifica un grave sanguinamento il trattamento deve essere sospeso e l�origine del sanguinamento indagata (vedere paragrafo 4.9). Agenti che possono accrescere il rischio di emorragia non devono essere somministrati in concomitanza o devono essere somministrati con cautela con Pradaxa (vedere paragrafo 4.5). Pazienti ad alto rischio di mortalit� dovuta a chirurgia e con fattori di rischio intrinseco di eventi tromboembolici: I dati di efficacia e sicurezza disponibili per dabigatran in questi pazienti sono limitati e pertanto devono essere trattati con cautela. Anestesia spinale/anestesia epidurale/iniezione lombare: In pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, non pu� essere esclusa l�insorgenza di ematomi epidurali o spinali determinanti paralisi prolungata o permanente con l�uso contemporaneo di dabigatran e anestesia spinale, anestesia epidurale o iniezione lombare.
Il rischio di questi rari eventi pu� essere maggiore con l�uso post-operatorio di catetere permanente epidurale o con la somministrazione concomitante di altri medicinali che alterino l�emostasi. Pertanto l�uso di Pradaxa non � raccomandato in pazienti che debbano essere sottoposti ad anestesia che preveda l�utilizzo di cateteri permanenti epidurali post-operatori. La somministrazione della prima dose di Pradaxa deve avvenire almeno due ore dopo la rimozione del catetere.
Questi pazienti richiedono un�osservazione frequente di segni e sintomi neurologici. Chirurgia per frattura dell�anca: Non sono disponibili dati sull�uso di Pradaxa in pazienti sottoposti a intervento per frattura dell�anca. Pertanto il trattamento non � raccomandato. Coloranti: Pradaxa capsule rigide contiene il colorante giallo tramonto (E110) che pu� causare reazioni allergiche.

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti. Anticoagulanti e trattamenti che agiscono sull�aggregazione piastrinica: I seguenti trattamenti non sono raccomandati in concomitanza a Pradaxa: eparine non frazionate e derivati dell�eparina, eparine a basso peso molecolare (EBPM), fondaparinux, desirudina, agenti trombolitici, antagonisti del recettore della GPIIb/IIIa, clopidogrel, ticlopidina, destrano, sulfinpirazone e antagonisti della vitamina K.
Si deve notare che l�eparina non frazionata pu� essere somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Interazioni legate al profilo metabolico di dabigatran etexilato e dabigatran: Dabigatran etexilato e dabigatran non sono metabolizzati dal sistema del citocromo P450 e non hanno effetti in vitro sugli enzimi umani del citocromo P450.
Pertanto non sono attese interazioni correlate al medicinale con dabigatran. FANS: Quando Pradaxa � stato co-somminstrato con diclofenac, l�esposizione plasmatica di entrambi i medicinali � rimasta inalterata dimostrando un�assenza di interazione farmacocinetica fra dabigatran etexilato e diclofenac.
Tuttavia, a causa del rischio di emorragia, soprattutto con FANS con emivita di eliminazione > 12 ore, si raccomanda la stretta osservazione di segni di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4). Interazioni del trasportatore: Amiodarone: Amiodarone � un inibitore del trasportatore dell�efflusso della P-glicoproteina e dabigatran etexilato � un substrato di questo trasportatore.
Quando Pradaxa � stato co-somministrato con amiodarone, la quantit� e la velocit� di assorbimento di amiodarone e del suo metabolita attivo DEA sono rimaste essenzialmente immodificate.
L�AUC e la Cmax di dabigatran sono aumentate di circa il 60 % e il 50 % rispettivamente.
Il meccanismo dell�interazione non � stato completamente chiarito.
Considerando la lunga emivita di amiodarone, la potenziale interazione con il farmaco pu� perdurare per settimane dopo la sospensione di amiodarone. Il dosaggio deve essere ridotto a 150 mg di Pradaxa al giorno in pazienti che siano trattati contemporaneamente con dabigatran etexilato e amiodarone. Inibitori della P-glicoproteina: Forti inibitori della P-glicoproteina quali verapamil, claritromicina ed altri devono essere utilizzati con cautela.
La chinidina, inibitore della P-glicoproteina, � controindicata (vedere paragrafo 4.3). Induttori della P-glicoproteina: Potenti induttori della P-glicoproteina quali rifampicina o Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), possono ridurre l�esposizione sistemica a dabigatran.
Si raccomanda cautela quando questi medicinali sono co-somministrati. Digossina: In uno studio condotto su 24 pazienti sani, quando Pradaxa � stato somministrato in associazione a digossina non sono state osservate n� modifiche sulla digossina n� alterazioni cliniche significative dell�esposizione a dabigatran. pH gastrico: Pantoprazolo: Quando Pradaxa � stato somministrato in associazione a pantoprazolo, � stata osservata una riduzione di circa il 30 % dell�area sottola curva concentrazione plasmatica � tempo di dabigatran.
Pantoprazolo ed altri inibitori della pompa protonica sono stati co-somminsitrati con Pradaxa negli studi clinici e non sono stati osservati effetti sul sanguinamento o sull�efficacia. Ranitidina: La somministrazione di ranitidina con Pradaxa non ha effetti clinicamente rilevanti sull�assorbimento di dabigatran.

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

Gravidanza: Non vi sono dati adeguati riguardanti l�uso di Pradaxa in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicit� riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
Il rischio potenziale per gli esseri umani non � noto. Le donne in et� fertile devono evitare la gravidanza durante il trattamento con debigatran etexilato.
Pradaxa non deve essere utilizzato durante la gravidanza se non quando chiaramente necessario. Allattamento: Non vi sono dati clinici riguardanti gli effetti di dabigatran sui lattanti durante l�allattamento. L�allattamento deve essere sospeso durante il trattamento con Pradaxa.

04.7 Effetti sulla capacit� di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

Non sono stati effettuati studi sulla capacit� di guidare veicoli e sull�uso di macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

Un totale di 10-084 pazienti sono stati trattati in 4 studi di prevenzione di TEV attivamente controllati con almeno un dosaggio del medicinale in studio.
Di questi pazienti 5-419 sono stati trattati con 150 o220 mg di Pradaxa al giorno, mentre 389 hanno ricevuto dosi inferiori a 150 mg al giorno e 1-168 dosi superiori a 220 mg al giorno. Le reazioni avverse pi� comunemente riportate sono i sanguinamenti che si sono verificati in un totaledi circa il 14% dei pazienti; la frequenza di sanguinamenti maggiori (inclusi i sanguinamenti della ferita) � inferiore al 2%. La tabella 1 riporta il numero (%) di pazienti in cui si sono verificati eventi di sanguinamento duranteil periodo di trattamento di prevenzione di TEV nei due studi clinici principali, in accordo alla dose. Tabella 1:           Eventi di sanguinamento maggiore e qualsiasi sanguinamento nello studio principale dell�anca e del ginocchio 

  Dabigatran etexilato150 mgN (%) Dabigatran etexilato220 mgN (%) Enoxaparina N (%)
Trattati 1866   (100,0) 1825   (100,0) 1848   (100,0)
Sanguinamento Maggiore 24         (1,3) 33         (1,8) 27         (1,5)
Qualsiasi sanguinamento 258       (13,8) 251       (13,8) 247       (13,4)

 La tabella 2 mostra le reazioni avverse ordinate per SOC e frequenza utilizzando la seguenteconvenzione: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, <1/10); non comune (≥ 1/1-000, <1/100); raro(≥ 1/10-000, <1/1-000); molto raro (≥ 1/10-000). 

SOC / Termini Preferiti Dabigatran etexilato150 mgN (%) Dabigatran etexilato220 mgN (%) Enoxaparina N (%)
Numero di pazienti trattati 2737      (100) 2682   (100) 3108      (100)
Patologie del sistema emolinfopoietico
  Comune
Anemia 110       (4,0) 117       (4,4) 141       (4,5)
  Non comune
Trombocitopenia 5          (0,2) 2          (0,1) 5          (0,2)
Patologie vascolari
  Comune
Ematoma 38         (1,4) 37         (1,4) 55         (1,8)
Ematoma traumatico 37         (1,4) 41         (1,5) 51         (1,6)
Emorragie dalle ferite 35         (1,3) 28         (1,0) 31         (1,0)
  Non comune
Emorragia 5          (0,2) 18         (0,7) 21         (0,7)
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
  Non comune
Epistassi 19         (0,7) 15         (0,6) 13         (0,4)
Patologie gastrointestinali
  Comune
Emorragia gastrointestinale 33         (1,2) 17         (0,6) 20         (0,6)
  Non comune
Emorragia rettale 12         (0,4) 15         (0,6) 5          (0,2)
Emorragia emorroidale 4          (0,2) 8          (0,3) 2          (0,1)


 

Patologie epatobiliari
  Non comune
Aumento dell�alaninaaminotransferasi 18         (0,7) 7          (0,3) 28         (0,9)
Aumento dell�aspartatoaminotransferasi 9          (0,3) 5          (0,2) 15         (0,5)
Funzionalit� epatica alterata /Test di funzionalit� epatica alterati 6          (0,2) 10         (0,4) 7          (0,2)
Aumento degli enzimi epatici 4          (0,2) 5          (0,2) 11         (0,4)
Iperbilirubinemia 4          (0,1) 3          (0,1) 4          (0,1)
Aumento delle transaminasi 0          (0,0) 2          (0,1) 1          (0,0)
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
  Comune
Emorragia cutanea 45         (1,6) 57         (2,1) 61         (2,0)
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
  Non comune
Emartrosi 9          (0,3) 7          (0,3) 17         (0,6)
Patologie renali e urinarie
  Comune
Ematuria 38         (1,4) 33         (1,4) 25         (0,8)
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
  Non comune
Emorragia al sito di iniezione 21         (0,8) 19         (0,7) 27         (0,9)
Sanguinamento 2          (0,1) 6          (0,2) 6          (0,2)
Emorragia al sito diinserzione del catetere 2          (0,1) 1          (0,0) 7          (0,2)
Esami diagnostici
  Comune
Calo dell�emoglobina 45         (1,6) 35         (1,3) 74         (2,4)
  Non comune
Calo dell�ematocrito 0          (0,0) 6          (0,2) 4          (0,1)
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
  Comune
Secrezione dalle ferite 130       (4,8) 130       (4,9) 93         (3,0)
Anemia post-operatoria 99         (3,6) 87         (3,2) 120       (3,7)
Ematoma post-procedurale 66         (2,4) 45         (1,7) 78         (2,5)
Emorragia post-procedurale 37         (1,4) 54         (2,0) 56         (1,8)
Suppurazione post-procedurale 31         (1,1) 34         (1,3) 31         (1,0)
Procedure mediche e chirurgiche
  Non comune
Drenaggio post-procedurale 11         (0,4) 13         (0,5) 16         (0,5)
Drenaggio della ferita 1          (0,0) 4          (0,2) 2          (0,1)

  Oltre ai risultati relativi alle ALT riportati sono stati misurati i seguenti risultati di analisi dilaboratorio negli studi di fase 3, indicati nella tabella 3-Tabella 3: valori delle ALT da analisi di laboratorio 

  Dabigatran etexilato150 mgN (%) Dabigatran etexilato220 mgN (%) Enoxaparina N (%)
Incidenza totale di Alanininaaminotransferasi aumentata di3 x ULN 68         (2,5) 58         (2,2) 95         (3,5)

 

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

Non esiste antidoto per dabigatran.
Dosi di dabigatran etexilato superiori a quelle raccomandate espongono il paziente ad un aumentato rischio di sanguinamento.
Nell�eventualit� di complicazioni emorragiche il trattamento deve essere sospeso e la causa del sanguinamento indagata.
Poich� dabigatran � escreto soprattutto per via renale, deve essere mantenuta un�adeguata diuresi.
Deve essere preso in considerazione un trattamento appropriato ad es.
l�emostasi chirurgica o la trasfusione di plasma fresco congelato. Dabigatran pu� essere dializzato; non c�� esperienza clinica che dimostri l�utilit� di questo approccio negli studi clinici.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Propriet� farmacodinamiche - [Vedi Indice].

 Categoria farmacoterapeutica: inibitori diretti della trombina, codice ATC: B01AE07 Dabigatran etexilato � un profarmaco di piccole dimensioni molecolari che non esercita alcuna attivit� farmacologica.
Dopo somministrazione orale, dabigatran etexilato � rapidamente assorbito e convertitoin dabigatran mediante idrolisi catalizzata da esterasi nel plasma e nel fegato.
Dabigatran � un potente inibitore diretto, competitivo, reversibile della trombina ed � il principio attivo principale che si ritrovanel plasma.Poich� la trombina (proteasi della serina) consente la conversione del fibrinogeno in fibrina nella cascata della coagulazione, la sua inibizione previene la formazione di trombi.
Dabigatran inibisce la trombina libera, la trombina legata a fibrina e l�aggregazione delle piastrine indotta dalla trombina. Studi effettuati sugli animali in-vivo e ex-vivo hanno dimostrato l�efficacia antitrombotica e l�attivit� anticoagulante di dabigatran dopo somministrazione endovenosa e di dabigatran etexilato dopo somministrazione orale in vari modelli animali di trombosi. Esiste una chiara correlazione tra la concentrazione plasmatica di dabigatran e l�entit� dell�effetto anticoagulante, sulla base dei dati degli studi di fase II. Allo steady-state (dopo 3 giorni) la concentrazione plasmatica al picco di dabigatran, misurata 2 � 4ore dopo la somministrazione di 220 mg di dabigatran etexilato, � attesa essere circa 270 ng/ml, con un intervallo pari a 80 � 460 ng/ml.
La concentrazione a valle di dabigatran, misurata alla fine del periododi somministrazione (24 ore dopo l�ultima dose di dabigatran da 220 mg), � attesa essere circa40 ng/ml, con un intervallo pari a 10 � 90 ng/ml. Origini etniche: Pi� del 99% dei dati di efficacia e sicurezza provengono da soggetti caucasici.Studi clinici nella profilassi del Tromboembolismo Venoso (TEV) a seguito di chirurgia maggiore disostituzione di articolazione: In 2 ampi studi, randomizzati, a gruppi paralleli, in doppio cieco, di conferma della dose, i pazientidestinati a chirurgia ortopedica maggiore (uno per intervento di sostituzione del ginocchio ed uno per intervento di sostituzione dell�anca) sono stati trattati con Pradaxa 75 mg o 110 mg entro 1-4 ore dall�intervento e quindi con 150 o 220 mg al giorno, essendo stata valutata normale l�emostasi o con40 mg di enoxaparina il giorno prima dell�intervento e quindi giornalmente. Nello studio RE-MODEL (sostituzione del ginocchio) la durata del trattamento � stata di 6 � 10 giornie nello studio RE-NOVATE (sostituzione dell�anca) di 28 -35 giorni.
Sono stati trattati rispettivamenteun totale di 2076 (sostituzione del ginocchio) e 3494 (sostituzione dell�anca) pazienti. L�insieme di tutti gli episodi di TEV (inclusa EP, TVP prossimale e distale, sia sintomatica che asintomatica rilevata con venografia di routine) e la mortalit� per tutte le cause costituivano l�endpoint primario di entrambi gli studi.L�insieme di tutti gli episodi maggiori di TEV (inclusa EP, TVP prossimale e distale, sia sintomatica che asintomatica rilevata con venografia di routine) e la mortalit� correlata a TEV costituivano un endpoint secondario considerato di maggior rilevanza clinica.I risultati di entrambi gli studi hanno dimostrato che l�effetto antitrombotico di Pradaxa 220 mg e150 mg era statisticamente non inferiore a quello di enoaparina sui TEV totali e sulla mortalit� pertutte le cause.
La stima dell�incidenza di episodi maggiori di TEV e di mortalit� correlata a TEV per la dose da 150 mg era lievemente peggiore che per l�enoxaparina (tabella 4).
Risultati migliori sono stati osservati con la dose da 220 mg dove la stima dell�incidenza di episodi maggiori di TEV eralievemente migliore che con l�enoxaparina (tabella 4). Gli studi clinici sono stati condotti in una popolazione di pazienti con et� media > 65 anni. Negli studi clinici di fase 3 non sono state riscontrate differenze in termini di efficacia e sicurezza fra uomini e donne. Della popolazione di pazienti che ha partecipato agli studi RE-MODEL e RE-NOVATE(5539 pazienti trattati), il 51% soffriva di ipertensione concomitante, il 9% di diabete concomitante, il9% di coronaropatia e il 20% aveva una storia di insufficienza venosa.
Nessuna di queste patologie ha mostrato di interferire sugli effetti di dabigatran sulla prevenzione di TEV o sulla frequenza di sanguinamento. Dati relativi all�endpoint TEV maggiore e mortalit� correlata a TEV erano omogenei rispetto all�endpoint primario di efficacia e sono indicati nella tabella 4- I dati dell�endpoint per la TEV totale e la mortalit� per tutte le cause sono riportati nella tabella 5- I dati degli endpoint di sanguinamenti giudicati maggiori sono elencati nella tabella 6 sotto riportata.Tabella 4: Analisi di TEV maggiore e mortalit� correlata a TEV durante il periodo di trattamento negli studi di chirurgia ortopedica RE-MODEL e RE-NOVATE 

Studio Dabigatran etexilato220 mg Dabigatran etexilato150 mg Enoxaparina40 mg
RE-NOVATE (anca)
N 909 888 917
Incidenza (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9)
Rischio relativo rispettoenoxaparina  0,78  1,09  
95% IC 0,48 - 1,27 0,70 - 1,70  
RE-MODEL (ginocchio)
N 506 527 511
Incidenza (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5)
Rischio relativo rispettoenoxaparina  0,73  1,08  
95% IC 0,36 - 1,47 0,58 - 2,01  

 Tabella 5: Analisi di TEV totale e mortalit� per tutte le cause durante il periodo di trattamento deglistudi di chirurgia ortopedica RE-NOVATE e RE-MODEL 

Studio Dabigatran          etexilato220 mg Dabigatran          etexilato150 mg Enoxaparina40 mg
RE-NOVATE (anca)
N 880 874 897
Incidenza (%) 53 (6,0) 75 (8,6) 60 (6,7)
Rischio relativo rispettoenoxaparina 0,9 1,28  
95% IC (0,63 - 1,29) (0,93 - 1,78)  
RE-MODEL (ginocchio)
N 503 526 512
Incidenza (%) 183 (36,4) 213 (40,5) 193 (37,7)
Rischio relativo rispettoenoxaparina 0,97 1,07  
95% IC (0,82 - 1,13) (0,92 - 1,25)  

 Tabella 6:  Episodi di sanguinamento maggiore (ESM) a seguito del trattamento nei singoli studi RE-MODEL e RE-NOVATE 

Studio Dabigatran etexilato220 mg Dabigatran etexilato150 mg Enoxaparina40 mg
RE-NOVATE (anca)
Pazienti trattati N 1146 1163 1154
Numero di ESM N(%) 23 (2,0) 15 (1,3) 18 (1,8)
RE-MODEL (ginocchio)
Pazienti trattati N 679 703 694
Numero di ESM N(%) 10 (1,5) 9 (1,3) 9 (1,3)

 

05.2 Propriet� farmacocinetiche - [Vedi Indice].

Dopo somministrazione orale, dabigatran etexilato � rapidamente e completamente convertito in dabigatran, che � la forma attiva nel plasma.
La scissione del profarmaco dabigatran etexilato per idrolisi catalizzata da esterasi al principio attivo dabigatran � la reazione metabolica predominante.
La biodisponibilit� assoluta di dabigatran dopo somministrazione orale di Pradaxa � pari a circa il 6,5 %. Dopo somministrazione orale di Pradaxa a volontari sani, il profilo farmacocinetico di dabigatran nel plasma � caratterizzato da un rapido aumento delle concentrazioni plasmatiche con Cmax raggiunta in 0,5 � 2,0 ore dopo l�assunzione. Assorbimento: Uno studio che valutava l�assorbimento post-operatorio di dabigatran etexilato, 1.3 ore dopo l�intervento, ha dimostrato un assorbimento relativamente lento rispetto a quello riscontrato nei volontari sani, dimostrando un profilo concentrazione plasmatica-tempo senza elevati picchi di concentrazioni plasmatiche.
Le concentrazioni plasmatiche al picco sono raggiunte 6 ore dopo la somministrazione in un periodo post-operatorio a causa di fattori quali anestesia, paresi intestinale ed effetti chirurgici, indipendentemente dalla formulazione orale del medicinale.
In un ulteriore studio � stato dimostrato che un assorbimento lento e ritardato si manifesta solitamente solo il giorno dell�intervento.
Nei giorni successivi l�assorbimento di dabigatran � rapido con concentrazioni plasmatiche al picco raggiunte 2 ore dopo la somministrazione del medicinale. Il cibo non altera la biodisponibilit� di dabigatran etexilato, ma ritarda di 2 ore il tempo per il raggiungimento della concentrazione plasmatica al picco. Distribuzione: � stato osservato un legame indipendente a bassa concentrazione di dabigatran (34.35 %) alle proteine plasmatiche umane.
Il volume di distribuzione di dabigatran pari a 60 � 70 L supera il volume dei fluidi corporei totali indicando moderata distribuzione tissutale di dabigatran. La Cmax e l�area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo erano proporzionali alla dose.
Le concentrazioni plasmatiche di dabigatran hanno mostrato un calo biesponenziale con un�emivita media terminale di 12 � 14 ore nei volontari sani e di 14 � 17 ore nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore.
L�emivita era indipendente dalla dose. Metabolismo ed eliminazione: Metabolismo ed escrezione di dabigatran sono stati studiati a seguito di somministrazione di una dose singola di dabigatran radioattivo per via endovenosa a soggetti maschi sani.
Dopo una dose endovenosa, la radioattivit� derivata da dabigatran era eliminata principalmente con le urine (85%).
L�escrezione fecale era stimata essere il 6% della dose somministrata.
Il recupero della radioattivit� totale era compreso fra 88 e 94 % della dose somministrata entro 168 ore dalla somministrazione. Dabigatran � soggetto a coniugazione con la formazione di acilglucuronidi farmacologicamente attivi.
Esistono quattro isomeri posizionali 1.O, 2.O, 3.O, 4.O degli acilglucuronidi ciascuno stimato per meno del 10 % del dabigatran totale nel plasma.
Tracce di altri metaboliti sono rilevabili solo con metodi analitici altamente sensibili.
Dabigatran � eliminato principalmente in forma immodificata con le urine, ad una velocit� di circa 100 ml/min corrispondente alla velocit� di filtrazione glomerulare. Popolazioni speciali: Insufficienza renale: L�esposizione (AUC) a dabigatran dopo somministrazione orale di Pradaxa � approssimativamente 2,7 volte maggiore nei volontari con insufficienza renale moderata (ClCr compresa tra 30 e 50 ml/min) rispetto a quelli senza insufficienza renale. In un ristretto numero di volontari con grave insufficienza renale (ClCr 10 - 30 ml/min), l�esposizione (AUC) a dabigatran era approssimativamente 6 volte maggiore e l�emivita circa 2 volte pi� lunga di quella osservata in una popolazione senza insufficienza renale (vedere paragrafi 4.2, 4.3 e 4.4). Pazienti anziani: Studi specifici di farmacocinetica condotti in soggetti anziani mostravano un aumento dal 40 al 60% dell�AUC e di pi� del 25 % della Cmax rispetto ai soggetti giovani.
Studi di farmacocinetica basati sulla popolazione hanno valutato la farmacocinetica di dabigatran dopo dosi ripetute in pazienti (fino a 88 anni).
L�aumento osservato dell�esposizione a dabigatran era correlato alla riduzione della clearance della creatinina dovuta all�et� (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Insufficienza epatica: Non � stata rilevata alcuna alterazione dell�esposizione a dabigatran in 12 soggetti con insufficienza epatica moderata (Child Pugh B) rispetto a 12 soggetti di controllo (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Peso corporeo: Studi di farmacocinetica basati sulla popolazione hanno valutato la farmacocinetica di dabigatran in pazienti di peso corporeo compreso tra 48 e 120 kg.
Il peso corporeo aveva un minor effetto sulla clearance plasmatica di dabigatran risultante in una maggiore esposizione nei pazienti con basso peso corporeo (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Genere: L�esposizione al principio attivo nelle pazienti di sesso femminile � circa dal 40 % al 50 % superiore che nei pazienti di sesso maschile e non � raccomandato un aggiustamento posologico. Origine etnica: La farmacocinetica di dabigatran � stata investigata in volontari caucasici e giapponesi a seguito di somministrazione di dosi singole e multiple.
L�origine etnica non influisce sulla farmacocinetica di dabigatran in modo clinicamente rilevante.
Non sono disponibili dati di farmacocinetica in pazienti di razza nera. Interazioni farmacocinetiche: Gli studi di interazione in vitro non hanno mostrato alcuna inibizione o induzione dei principali isoenzimi del citocromo P450.
Ci� � stato confermato dagli studi in vivo effettuati su volontari sani, in cui non � stata evidenziata alcuna interazione tra questo trattamento ed i seguenti principi attivi: atorvastatina (CYP3A4), digossina (interazione con il trasportatore P-glicoproteina) e diclofenac (CYP2C9). L�esposizione a dabigatran nei soggetti sani era aumentata del 60% in presenza di amiodarone.

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

I dati degli studi non-clinici non rivelano rischi particolari per l�uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica, tossicit� per dose ripetuta e genotossicit�. Gli effetti osservati negli studi di tossicit� per somministrazione ripetuta erano dovuti all�effetto farmacodinamico amplificato di dabigatran. � stato osservato un effetto sulla fertilit� femminile nella forma di diminuzione degli impianti ed aumento della perdita pre-impianto a dosi di 70 mg/kg (5 volte il livello di esposizione plasmatica nei pazienti).
A dosi tossiche per la madre (da 5 a 10 volte il livello di esposizione plasmatica nei pazienti), nei ratti e nei conigli � stato osservato un calo del peso corporeo del feto e della vitalit� con un aumento delle variazioni fetali.
In uno studio pre- e post-natale, � stato osservato un aumento della mortalit� fetale a dosi tossiche per la madre (dose corrispondente a un livello di esposizione plasmatica 4 volte superiore a quello osservato nei pazienti). Gli studi di carcinogenicit� con dabigatran non sono ancora stati completati.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

Contenuto della capsula  Acido tartarico  Gomma arabica  Ipromellosa  Dimeticone 350  Talco  Idrossipropilcellulosa Capsula  Carragenina  Potassio Cloruro  Titanio Diossido  Indigo Carminio (E132)  Giallo tramonto (E110)  Ipromellosa  Acqua depurata Inchiostro nero per stampa  Gommalacca  Alcool N-butilico  Alcool isopropilico  Etanolo denaturato industriale  Ferro ossido nero (E172)  Acqua depurata  Glicole propilenico

06.2 Incompatibilit� - [Vedi Indice].

Non pertinente.

06.3 Periodo di validit� - [Vedi Indice].

Blister e flacone: 2 anni Una volta aperto il flacone, il prodotto deve essere utilizzato entro 30 giorni

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Blister: Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dall'umidit� Flacone Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dall'umidit�.
Tenere il flacone ben chiuso.

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

Confezioni contenenti 1, 3 o 6 blister strip (10 x 1, 30 x 1 o 60 x 1 capsule rigide) di alluminio rivestito, divisibile per dose singola.
Il blister � rivestito da copolimeri polivinilclorurovinilacetati acrilati (PVACAC) e da polivinilcloruro (PVC). Flacone di polipropilene con tappo a vite contenente 60 capsule rigide. � possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

Quando si utilizza Pradaxa confezionato in blister, devono essere osservate le seguenti istruzioni:  La capsula rigida deve essere estratta dal blister sollevando il foglio di alluminio posto sulla parte posteriore.  La capsula rigida non deve essere spinta attraverso il blister.  Il foglio di alluminio del blister deve essere sollevato solo quando occorre una capsula rigida.
Quando si utilizzano le capsule confezionate in flacone, devono essere osservare le seguenti istruzioni:  Il flacone si apre premendo e ruotando il tappo. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformit� alla normativa locale vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

Boehringer Ingelheim International GmbH D-55216 Ingelheim am Rhein Germania

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

ND

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

<{GG/MM/AAAA}> <{GG mese AAAA}>

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

{MM/AAAA} I

 

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2012
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