Revatio
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01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
03.0 FORMA FARMACEUTICA
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
04.2 Posologia e modo di somministrazione
04.3 Controindicazioni
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
04.5 Interazioni
04.6 Gravidanza e allattamento
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine
04.8 Effetti indesiderati
04.9 Sovradosaggio
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
05.2 Proprietà farmacocinetiche
05.3 Dati preclinici di sicurezza
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
06.2 Incompatibilità
06.3 Periodo di validità
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
06.5 Natura e contenuto della confezione
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -[Vedi Indice].

Revatio 20 mg compresse rivestite con film

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - [Vedi Indice].

Ogni compressa rivestita con film contiene 20 mg di sildenafil (sotto forma di citrato).
Le compresse di Revatio contengono anche lattosio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA - [Vedi Indice].

Compresse rivestite con film. Compresse rivestite con film bianche, rotonde e biconvesse con impresso “PFIZER” da un lato e “RVT 20” dall’altro.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE - [Vedi Indice].

04.1 Indicazioni terapeutiche - [Vedi Indice].

Trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa polmonare di classe funzionale III dell’OMS, al fine di migliorare la capacità di fare esercizio fisico.
L’efficacia è stata dimostrata nell’ipertensione polmonare primaria e nell’ipertensione polmonare associata a malattia del tessuto connettivo.

04.2 Posologia e modo di somministrazione - [Vedi Indice].

Revatio deve essere somministrato per via orale. Il trattamento deve essere avviato e monitorato solo da un medico esperto nel trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare.
In caso di peggioramento clinico nonostante il trattamento con Revatio, devono essere prese in considerazione delle alternative terapeutiche. Uso negli adulti ( 18 anni): La dose raccomandata è 20 mg tre volte al giorno.
Le compresse devono essere assunte a circa 6.8 ore di distanza, a stomaco pieno o vuoto. Uso negli anziani ( 65 anni): Nei pazienti anziani non sono necessari aggiustamenti posologici.
L’efficacia clinica misurata in base alla distanza percorsa in 6 minuti può essere inferiore nei pazienti anziani. Uso nei pazienti con compromissione della funzionalità renale: Nei pazienti con compromissione della funzionalità renale, inclusi quelli con compromissione grave (clearance della creatinina < 30 ml/min) non sono necessari aggiustamenti della dose iniziale.
Una riduzione della dose a 20 mg due volte al giorno deve essere presa in considerazione dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio solo se la terapia non è ben tollerata. Uso nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica: Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica (Classe Child-Pugh A e B) non sono necessari aggiustamenti della dose iniziale.
Una riduzione della dose a 20 mg due volte al giorno deve essere preso in considerazione dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio solo se la terapia non è ben tollerata. Revatio è controindicato in pazienti con grave compromissione epatica (Classe Child-Pugh C) (vedere paragrafo 4.3). Uso nei bambini e negli adolescenti (< 18 anni): La sicurezza e l’efficacia nei bambini e negli adolescenti non sono state studiate in ampi studi clinici controllati.
Pertanto, l’uso di sildenafil in questi pazienti non è raccomandato. Interruzione del trattamento Dati limitati suggeriscono che la sospensione improvvisa di Revatio non è associata ad un peggioramento improvviso dell’ipertensione arteriosa polmonare.
Tuttavia, per evitare la possibile evenienza di un improvviso peggioramento clinico nella fase di sospensione del medicinale, si consiglia una riduzione graduale della dose.
Si raccomanda un monitoraggio intensivo durante il periodo di sospensione del trattamento. Uso in pazienti in trattamento con altri medicinali: E’ stata valutata la somministrazione concomitante di sildenafil ed epoprostenolo per via endovenosa (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). L’efficacia e la sicurezza di sildenafil somministrato insieme ad altri trattamenti per l’ipertensione arteriosa polmonare (p.es.
bosentan, iloprost) non è stata studiata in studi clinici controllati.
Pertanto, si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante. La sicurezza e l’efficacia di sildenafil quando somministrato insieme ad altri inibitori della PDE5 non sono state studiate in pazienti affetti da ipertensione arteriosa polmonare.

04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice].

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. In accordo con gli effetti accertati sulla via ossido di azoto/guanosin monofosfato ciclico (cGMP) (vedi paragrafo 5.1), è stato osservato che il sildenafil potenzia gli effetti ipotensivi dei nitrati e pertanto la co-somministrazione con i donatori di ossido di azoto (come il nitrato di amile) o con i nitrati in qualsiasi forma è controindicata. Associazione con gli inibitori potenti del CYP3A4 (p.es.
ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir) (vedi paragrafo 4.5). La sicurezza di sildenafil non è stata studiata nei seguenti sottogruppi di pazienti e l’impiego è pertanto controindicato: grave compromissione epatica, storia recente di ictus o infarto del miocardio, ipotensione grave (pressione del sangue < 90/50 mmHg) all’inizio del trattamento. Revatio è controindicato in pazienti che hanno perso la vista ad un occhio a causa di una neuropatia ottica ischemica anteriore non-arteritica (NAION), indipendentemente dal fatto che questo evento sia stato o meno correlato al precedente impiego di un inibitore della PDE5 (vedere paragrafo 4.4).

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice].

L’efficacia di Revatio non è stata stabilita in pazienti con grave ipertensione arteriosa polmonare (classe funzionale IV).
Se la situazione clinica peggiora, si devono prendere in considerazione le terapie che sono raccomandate nella fase grave della malattia (p.es.
epoprostenolo) (vedere paragrafo 4.2). Il rapporto rischio/beneficio di sildenafil non è stato stabilito in pazienti con classe funzionale I dell’ipertensione arteriosa polmonare.
Non sono stati condotti studi in forme correlate di ipertensione arteriosa polmonare diverse da quelle correlate a malattia del tessuto connettivo e ad intervento di riparazione chirurgica. La sicurezza d’uso del sildenafil non è stata studiata in pazienti con disturbi ereditari degenerativi accertati della retina, come la Retinite pigmentosa (una minoranza di questi pazienti presenta disturbi genetici delle fosfodiesterasi retiniche) e pertanto l’impiego non è raccomandato. In generale, qualsiasi aggiustamento della dose deve essere effettuato solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.
Un aggiustamento della posologia ad un dosaggio inferiore da 20 mg due volte al giorno deve essere preso in considerazione quando sildenafil viene somministrato in pazienti già in trattamento con inibitori del CYP3A4 di potenza media, come eritromicina o saquinavir.
Una riduzione della dose a 20 mg una volta al giorno è raccomandata in caso di somministrazione concomitante con gli inibitori del CYP3A4 di potenza intermedia, come claritromicina, telitromicina e nefazodone.
La somministrazione concomitante di inibitori potenti del CYP3A4 (p.es.
ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir) con sildenafil nel trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare è controindicata (vedi paragrafo 4.3).
Quando sildenafil viene somministrato insieme agli induttori del CYP3A4 possono essere necessari aggiustamenti del dosaggio (vedi paragrafo 4.5). Quando si prescrive il sildenafil i medici devono considerare attentamente se gli effetti vasodilatatori da lievi a moderati del sildenafil possono avere conseguenze negative nei pazienti che presentano determinate condizioni di base, ad esempio i pazienti ipotesi, i pazienti con deplezione di liquidi, con ostruzione grave al deflusso ventricolare sinistro o con disfunzione autonomica (vedere paragrafo 4.4). Sildenafil potenzia l’effetto ipotensivo dei nitrati e pertanto l’uso concomitante di Revatio con i nitrati è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Durante la fase di commercializzazione del sildenafil in soggetti maschi con disfunzione erettile, sono stati segnalati gravi eventi cardiovascolari, inclusi infarto del miocardio, angina instabile, morte cardiaca improvvisa, aritmie ventricolari, emorragia cerebrovascolare, attacco ischemico transitorio, ipertensione ed ipotensione in associazione temporale all’uso di sildenafil.
La maggior parte di questi pazienti, ma non tutti, presentava preesistenti fattori di rischio cardiovascolare.
È stato segnalato che molti eventi si sono verificati durante o subito dopo il rapporto sessuale e alcuni subito dopo l’assunzione di sildenafil in assenza di attività sessuale.
Non è possibile determinare se questi eventi siano direttamente correlati a questi o ad altri fattori. Sildenafil deve essere impiegato con cautela nei pazienti con deformazioni anatomiche del pene (es.
angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie) o nei pazienti che presentano patologie che possano predisporre al priapismo (es.
anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia). Disturbi della vista e casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non-arteritica sono stati segnalati in associazione all’uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5.
Il paziente deve essere avvertito che in caso di improvvisi problemi alla vista, deve interrompere l’assunzione di REVATIO e consultare immediatamente un medico (vedere paragrafo 4.3). Si richiede cautela quando sildenafil viene somministrato ai pazienti in trattamento con un alfa- bloccante perché la somministrazione concomitante può causare ipotensione sintomatica nei soggetti sensibili (vedere paragrafo 4.5).
Per ridurre al minimo lo sviluppo di ipotensione posturale, i pazienti dovranno essere stabilizzati da un punto di vista emodinamico con un trattamento a base di alfa- bloccanti prima di iniziare il trattamento con sildenafil.
I medici dovranno consigliare ai pazienti cosa fare in presenza di sintomi di ipotensione posturale. Gli studi su piastrine umane indicano che il sildenafil potenzia l’effetto antiaggregante del nitroprussiato di sodio in vitro.
Non sono disponibili informazioni relative alla sicurezza della somministrazione di sildenafil nei pazienti con disturbi emorragici o con ulcera peptica attiva. Pertanto, il sildenafil deve essere somministrato a questi pazienti solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio. Nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare può verificarsi un aumento del rischio di emorragia quando il trattamento con sildenafil viene avviato in pazienti che stanno già assumendo un antagonista della Vitamina K, in particolare in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare secondaria a malattia del tessuto connettivo. Non sono disponibili dati sul sildenafil in pazienti con ipertensione polmonare associata a malattia polmonare veno-occlusiva.
Tuttavia, con i vasodilatatori (principalmente prostaciclina) utilizzati in questi pazienti, sono stati segnalati casi di edema polmonare che hanno messo in pericolo la vita del paziente.
Di conseguenza, qualora dovessero presentarsi segni di edema polmonare quando sildenafil viene somministrato ai pazienti con ipertensione polmonare, deve essere presa in considerazione la possibilità di una malattia veno-occlusiva associata. Il lattosio monoidrato è presente nel film di rivestimento delle compresse.
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

04.5 Interazioni - [Vedi Indice].

Effetti di altri medicinali sul sildenafil Studi in vitro: Il sildenafil è metabolizzato principalmente dagli isoenzimi 3A4 (via principale) e 2C9 (via secondaria) del citocromo P450 (CYP).
Pertanto, gli inibitori di questi isoenzimi possono ridurre la clearance del sildenafil e gli induttori di questi isoenzimi possono aumentare la clearance del sildenafil. Studi in vivo: L’analisi farmacocinetica di popolazione eseguita negli studi clinici sull’ipertensione arteriosa polmonare indica una riduzione della clearance del sildenafil e/o un aumento della biodisponibilità orale quando somministrato insieme ai substrati del CYP3A4 ed alla combinazione dei substrati del CYP3A4 e betabloccanti.
Questi sono stati gli unici fattori con un impatto statisticamente significativo sulla farmacocinetica del sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare.
L’esposizione al sildenafil in pazienti in trattamento con substrati del CYP3A4 e substrati del CYP3A4 più beta- bloccanti è stata rispettivamente del 43% e del 66% superiore rispetto ai pazienti che non erano in trattamento con queste classi di medicinali.
L’esposizione al sildenafil è stata 5 volte maggiore con il dosaggio di 80 mg tre volte al giorno rispetto all’esposizione ottenuta con il dosaggio di 20 mg tre volte al giorno.
Questo range di concentrazione corrisponde all’aumento dell’esposizione al sildenafil osservato in studi di interazione specificamente condotti con inibitori del CYP3A4 (con l’esclusione degli inibitori più potenti del CYP3A4, p.es.
ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir). Sembra che gli induttori del CYP3A4 abbiano un impatto significativo sulla farmacocinetica del sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare e ciò è stato confermato nello studio di interazione in vivo condotto con bosentan, induttore del CYP3A4.
La somministrazione concomitante di bosentan (induttore moderato del CYP3A4, del CYP2C9 e forse anche del CYP2C19) 125 mg due volte al giorno e sildenafil 80 mg tre volte al giorno (allo steady- state), effettuata per 6 giorni in volontari sani ha determinato una riduzione del 63% dell’AUC del sildenafil.
Si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante. La co-somministrazione di ritonavir, un inibitore delle proteasi dell’HIV ed inibitore altamente specifico del citocromo P450, allo steady state (500 mg due volte/die) e di sildenafil (100 mg in dose singola), ha determinato un incremento del 300 % (pari a 4 volte) della Cmax del sildenafil ed un incremento del 1.000 % (pari a 11 volte) della AUC plasmatica del sildenafil.
A distanza di 24 ore, i livelli plasmatici del sildenafil erano ancora circa 200 ng/ml, rispetto ai circa 5 ng/ml rilevati quando il sildenafil è stato somministrato da solo.
Questo dato è coerente con gli effetti marcati che il ritonavir esplica su una vasta gamma di substrati del citocromo P450.
Sulla base di questi risultati di farmacocinetica, la somministrazione concomitamte di sildenafil e ritonavir è controindicata in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (vedere paragrafo 4.3). La co-somministrazione di saquinavir, un inibitore delle proteasi dell’HIV ed inibitore del CYP3A4, allo steady state (1200 mg tre volte al giorno) e di sildenafil (100 mg in dose singola) ha determinato un incremento del 140% della Cmax del sildenafil ed un incremento del 210% della AUC del sildenafil. Il sildenafil non ha alterato la farmacocinetica del saquinavir Quando una singola dose di sildenafil da 100 mg è stata somministrata insieme all’eritromicina, inibitore specifico del CYP3A4, allo steady state (500 mg due volte al giorno per 5 giorni) è stato rilevato un incremento del 182% dell’esposizione sistemica al sildenafil (AUC).
Nei volontari sani maschi non è stato riscontrato alcun effetto dell’azitromicina (500 mg/die per 3 giorni) su AUC, Cmax, Tmax, costante di eliminazione o emivita del sildenafil o del suo principale metabolita in circolo.
La somministrazione concomitante di cimetidina (800 mg), inibitore del citocromo P450 ed inibitore non specifico del CYP3A4, e sildenafil (50 mg) in volontari sani, ha causato un aumento del 56% delle concentrazioni plasmatiche del sildenafil. Si prevede che gli inibitori potenti del CYP3A4 come il ketoconazolo e l’itraconazolo abbiano effetti simili al ritonavir (vedere paragrafo 4.3).
Si prevede che gli inibitori del CYP3A4 di potenza intermedia (p.es.
claritromicina, telitromicina e nefazodone) abbiano un effetto intermedio tra quello del ritonavir e quello degli inibitori del CYP3A4 di potenza media (p.es.
saquinavir/eritromicina), mentre si suppone un aumento di 7 volte dell’esposizione al farmaco.
Pertanto, si raccomandano aggiustamenti posologici quando vengono utilizzati gli inibitori del CYP3A4 a potenzia intermedia (vedere paragrafo 4.4.). L’analisi di farmacocinetica di popolazione in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare ha suggerito che la somministrazione concomitante di beta-bloccanti e substrati del CYP3A4 può causare un ulteriore aumento dell’esposizione al sildenafil rispetto a quando i substrati del CYP3A4 sono stati somministrati da soli. Il succo di pompelmo è un debole inibitore del CYP3A4 del metabolismo della parete intestinale e pertanto può comportare modesti incrementi dei livelli plasmatici del sildenafil. La somministrazione di dosi singole di antiacido (idrossido di magnesio/idrossido di alluminio) non ha modificato la biodisponibilità del sildenafil. La somministrazione concomitante di contraccettivi orali (etinilestradiolo 30 g e levonorgestrel 150 g) non ha alterato la farmacocinetica di sildenafil. Nicorandil è un ibrido che ha effetto come nitrato e come farmaco che attiva i canali di potassio.
In qualità di nitrato può causare gravi interazioni quando somministrato insieme al sildenafil. Effetti del sildenafil su altri medicinali Studi in vitro: Il sildenafil è un debole inibitore degli isoenzimi del citocromo P450: 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 (IC50 > 150 M). Non ci sono dati sulle interazioni tra il sildenafil e gli inibitori non specifici delle fosfodiesterasi, come teofillina o dipiridamolo. Studi in vivo: Non sono state osservate interazioni significative quando il sildenafil (50 mg) è stato somministrato insieme alla tolbutamide (250 mg) o al warfarin (40 mg), entrambi metabolizzati dal CYP2C9.
Il sildenafil non ha avuto un effeto significativo sull’esposizione all’atorvastatina (aumento dell’AUC dell’11%) e ciò suggerisce che sildenafil non ha un effetto clinicamente rilevante sul CYP3A4.
Non sono state osservate interazioni tra sildenafil (singola dose da 100 mg) ed acenocumarolo. Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato l’incremento del tempo di emorragia causato dall’acido acetilsalicilico (150 mg). Il sildenafil (50 mg) non ha potenziato gli effetti ipotensivi dell’alcool in volontari sani con livelli ematici massimi di alcool corrispondenti in media a 80 mg/dl. In uno studio condotto su volontari sani, sildenafil allo steady state (80 mg tre volte al giorno) ha determinato un aumento del 50% dell’AUC di bosentan (125 mg due volte al giorno).
Si raccomanda cautela in caso di somministrazione concomitante. Nel corso di uno studio specifico di interazione, in cui il sildenafil (100 mg) è stato somministrato insieme all'amlodipina in pazienti ipertesi, la riduzione aggiuntiva sulla pressione sistolica in posizione supina è stata di 8 mmHg.
La corrispondente riduzione aggiuntiva sulla pressione diastolica in posizione supina è stata di 7 mmHg.
Queste riduzioni pressorie aggiuntive sono state sovrapponibili a quelle riscontrate quando il sildenafil è stato somministrato in monoterapia nei volontari sani. In tre studi specifici di interazione l’alfa-bloccante doxazosin (4 mg e 8 mg) ed il sildenafil (25 mg, 50 mg o 100 mg) sono stati somministrati contemporaneamente in pazienti con ipertrofia prostatica benigna (BPH) stabilizzati con la terapia a base di doxazosin.
In queste popolazioni in studio sono state osservate riduzioni medie aggiuntive della pressione sistolica e diastolica in posizione supina rispettivamente di 7/7 mmHg, 9/5 mmHg e 8/4 mmHg e riduzioni medie aggiuntive della pressione in posizione eretta rispettivamente di 6/6 mmHg, 11/4 mmHg e 4/5 mmHg.
Quando sildenafil e doxazosin sono stati somministrati insieme in pazienti stabilizzati con la terapia a base di doxazosin raramente sono stati segnalati casi di pazienti che hanno riportato ipotensione posturale sintomatica.
Questi casi hanno incluso capogiri e sensazione di testa vuota, ma non sincope.
La somministrazione concomitante di sildenafil ai pazienti in trattamento con alfa-bloccanti può causare ipotensione sintomatica nei soggetti sensibili (vedere paragrafo 4.4). Il sildenafil (singola dose da 100 mg) non ha alterato la farmacocinetica allo steady state dell’inibitore delle proteasi dell’HIV, saquinavir, che è un substrato/inibitore del CYP3A4.
In accordo con gli effetti accertati sulla via ossido di azoto/cGMP (vedi paragrafo 5.1), è stato osservato che il sildenafil potenzia gli effetti ipotensivi dei nitrati e pertanto la co-somministrazione con i donatori di ossido di azoto o con i nitrati in qualsiasi forma è controindicata (vedi paragrafo 4.3). Sildenafil non ha avuto un impatto clinicamente significativo sui livelli plasmatici dei contraccettivi orali (etinilestradiolo 30 g e levonorgestrel 150 g).

04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice].

Non sono disponibili dati sull’uso di sildenafil in donne in gravidanza.
Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza e sullo sviluppo embrionale/fetale.
Gli studi sugli animali hanno evidenziato tossicità sullo sviluppo postnatale (vedere paragrafo 5.3). A causa della carenza di dati, Revatio non deve essere utilizzato in donne in gravidanza a meno che non sia strettamente necessario.
Non è noto se sildenafil passa nel latte materno.
Revatio non deve essere somministrato alle donne durante l’allattamento.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice].

Poiché nel corso degli studi clinici con sildenafil sono stati segnalati episodi di capogiro e disturbi della vista, prima di guidare e di usare macchinari i pazienti devono essere consapevoli di come reagiscono a Revatio.
Non sono stati condotti studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli ed utilizzare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice].

Nello studio principale con Revatio controllato verso placebo sull’ipertensione arteriosa polmonare, 207 pazienti sono stati complessivamente trattati con Revatio con dosi giornaliere da 20 mg a 80 mg tre volte al giorno e 70 pazienti sono stati trattati con placebo.
La durata del trattamento è stata di 12 settimane.
259 soggetti che hanno completato lo studio principale sono stati arruolati in uno studio di estensione a lungo termine.
Sono state studiate dosi fino a 80 mg tre volte al giorno (4 volte la dose raccomandata da 20 mg tre volte al giorno) (N=149 pazienti trattati per almeno 1 anno, di cui 101 trattati alla dose di 80 mg tre volte al giorno).
La frequenza globale dell’interruzione del trattamento nei pazienti che assumevano sildenafil al dosaggio giornaliero raccomandato di 20 mg tre volte al giorno (2,9%) è stata bassa ed uguale a quella rilevata per il placebo (2,9%). In uno studio controllato verso placebo condotto con Revatio quale trattamento aggiuntivo all’epoprostenolo nell’ipertensione arteriosa polmonare, un totale di 134 pazienti sono stati trattati con Revatio (titolazione prestabilita iniziando da 20 mg e passando a 40 mg e poi a 80 mg, tre volte al giorno) ed epoprostenolo e 131 pazienti sono stati trattati con placebo ed epoprostenolo.
La durata del trattamento è stata di 16 settimane.
La frequenza complessiva di interruzione del trattamento nei pazienti trattati con sildenafil/epoprostenolo a causa di eventi avversi è stata del 5,2% rispetto al 10,7% rilevato nei pazienti trattati con placebo/epoprostenolo.
Reazioni avverse da farmaco non segnalate in precedenza, che si sono verificate con maggiore frequenza nel gruppo di trattamento sildenafil/epoprostenolo, sono state infiammazione/rossore oculare, offuscamento della vista, congestione nasale, sudorazioni notturne, dolore alla schiena e secchezza della bocca.
Gli eventi avversi già noti quali cefalea, rossore al viso, dolore alle estremità ed edema sono stati osservati con una frequenza maggiore nei pazienti trattati con sildenafil/epoprostenolo rispetto ai pazienti trattati con placebo/epoprostenolo. Nei due studi controllati verso placebo le reazioni avverse sono state generalmente di entità da lieve a moderata.
Le reazioni avverse più comunemente segnalate in associazione all’impiego di Revatio (percentuale maggiore o uguale al 10%) rispetto al placebo sono state cefalea, rossore al viso, dispepsia, diarrea e dolore agli arti. Le reazioni avverse che si sono verificate con una percentuale > 1% in pazienti trattati con Revatio e che sono state più frequenti (differenza > 1%) con Revatio nello studio registrativo principale o nell’insieme dei dati combinati per Revatio, relativi ad entrambi gli studi controllati verso placebo sull’ipertensione arteriosa polmonare, alle dosi di 20, 40 o 80 mg tre volte al giorno, sono elencate nella tabella sottostante per classe e frequenza (molto comune (1/10), comune (1/100, <1/10), non comune (1/1000, </100) e frequenza non nota (non può essere stimata in base ai dati disponibili). Nell’ambito di ogni gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati sono presentati in ordine di gravità decrescente. Le segnalazioni relative all’esperienza successiva alla commercializzazione sono elencate in corsivo. Classificazione sistemica organica secondo MedDRA Infezioni e infestazioni Reazione Avversa Comune Cellulite, influenza, sinusite non altrimenti specificata (NOS) Patologie del sistema emolinfopoietico Comune Anemia NOS Disturbi del metabolismo e della nutrizione Comune Ritenzione di liquidi Disturbi psichiatrici Comune Insonnia, ansia Patologie del sistema nervoso Molto comuni Comune Cefalea Emicrania NOS, tremori, parestesia, sensazione di bruciore NOS, ipoestesia Patologie dell’occhio Comune Emorragia retinica, disturbi della vista NOS, offuscamento della vista, fotofobia, cromatopsia, cianopsia, irritazione oculare, infiammazione/rossore oculare Non comune Riduzione dell’acuità visiva, diplopia, sensazione anomala agli occhi Patologie dell’orecchio e del labirinto Comune Vertigini Patologie vascolari Molto comune Rossore al viso Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Comune Bronchite NOS, epistassi, rinite NOS, tosse, congestione nasale Patologie gastrointestinali Molto comune Comune Diarrea, dispepsia Gastrite NOS, gastroenterite NOS, malattia da reflusso gastroesofageo, emorroidi, distensione addominale, secchezza della bocca Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Comune Non nota Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Molto comune Comune Alopecia, eritema, sudorazioni notturne Rash cutaneo Dolore agli arti Mialgia, dolore alla schiena Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Non comune Ginecomastia Non nota Priapismo, erezioni prolungate Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Comune Piressia Nel corso della sorveglianza dopo la commercializzazione, in pazienti in trattamento con sildenafil per la disfunzione erettile maschile (DE) sono stati segnalati eventi /reazioni avverse con una frequenza non nota, tra i quali: Disturbi della vista: Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), occlusione vascolare della retina e difetti del campo visivo.

04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice].

Negli studi condotti sui volontari con dosi singole fino a 800 mg, le reazioni avverse sono state simili a quelle osservate con dosi più basse, ma la percentuale di incidenza e la gravità degli eventi è aumentata.
Con dosi singole da 200 mg l’incidenza delle reazioni avverse (mal di testa, vampate di calore, capogiro, dispepsia, congestione nasale, disturbi della vista) è aumentata. In caso di sovradosaggio dovranno essere adottate le necessarie misure standard di supporto.
L’emodialisi non accelera la clearance renale perché il sildenafil è altamente legato alle proteine plasmatiche e non viene eliminato nelle urine.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice].

05.1 Proprietà farmacodinamiche - [Vedi Indice].

Categoria farmacoterapeutica: Farmaci impiegati per la disfunzione erettile.
codice ATC: Codice ATC G04B E03 Questo medicinale è stato autorizzato in “circostanze eccezionali”.
Ciò significa che data la rarità della malattia non è stato possibile ottenere informazioni complete su questo medicinale. L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) revisionerà annualmente qualsiasi nuova informazione che si renderà disponibile sul medicinale e questo torna all'INDICE farmaci (RCP) verrà aggiornato, se necessario. Il sildenafil è un potente inibitore selettivo della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) cGMP-specifica, l’enzima responsabile della degradazione di cGMP.
Oltre alla presenza di questo enzima nel corpo carvenoso del pene, la PDE5 è presente anche nella muscolatura liscia dei vasi polmonari.
Pertanto, il sildenafil aumenta la cGMP nelle cellule della muscolatura liscia vascolare polmonare con un conseguente rilassamento.
Nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare questo può determinare una vasodilatazione del letto vascolare polmonare e, in minor misura, una vasodilatazione della circolazione sistemica. Gli studi in vitro hanno dimostrato che il sildenafil ha una selettività per la PDE5.
Il suo effetto è superiore per la PDE5 rispetto alle altre fosfodiesterasi.
Ha una selettività 10 volte superiore rispetto a quella per la PDE6, coinvolta nella fototrasduzione della retina.
Ha una selettività 80 volte superiore rispetto a quella per la PDE1 e oltre 700 volte per la PDE2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 e 11.
In particolare, la selettività del sildenafil per la PDE5 è 4.000 volte superiore a quella per la PDE3, l’isoenzima della fosfodiesterasi cAMP specifico coinvolto nel controllo della contrattilità cardiaca. Il sildenafil causa riduzioni lievi e transitorie della pressione sanguigna sistemica che, nella maggior parte dei casi, non si traducono in effetti clinici.
Dopo somministrazione cronica di 80 mg tre volte al giorno in pazienti con ipertensione sistemica l’alterazione media della pressione sistolica e diastolica rispetto al basale è stata una riduzione rispettivamente di 9.4 mmHg e 9.1 mmHg.Dopo somministrazione cronica di 80 mg tre volte al giorno in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare sono stati osservati effetti minori della riduzione pressoria (una riduzione di entrambe la pressione sistolica e diastolica di 2 mmHg).
Alla dose raccomandata di 20 mg tre volte al giorno non sono state riscontrate riduzioni della pressione sistolica o diastolica. La somministrazione di dosi singole orali di sildenafil fino a 100 mg in volontari sani non ha prodotto effetti clinicamente rilevanti sull'ECG.
A seguito di somministrazione cronica di 80 mg tre volte al giorno in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare non sono stati segnalati effetti clinicamente rilevanti all’ECG. In uno studio sugli effetti emodinamici di una singole dose orale di sildenafil 100 mg condotto su 14 pazienti con grave coronaropatia (CAD) (stenosi di almeno un’arteria coronarica > 70%), i valori della pressione sistolica e diastolica media a riposo sono diminuiti rispettivamente del 7% e del 6% rispetto al basale.
La pressione polmonare sistolica media è diminuita del 9%.
Il sildenafil non ha alterato la gittata cardiaca e non ha compromesso la circolazione sanguigna attraverso le arterie coronariche stenotiche. In alcuni soggetti, con l'ausilio del test di Farnsworth-Munsell 100 HUE, a distanza di un'ora dalla somministrazione di una dose da 100 mg sono state rilevate alterazioni lievi e transitorie della percezione cromatica (blu/verde), senza effetti evidenti a distanza di 2 ore dalla somministrazione.
Si suppone che il meccanismo alla base di questa alterazione nella percezione dei colori sia correlato alla inibizione della PDE6, la quale è coinvolta nella fototrasduzione a cascata nella retina.
Il sildenafil non altera l'acutezza visiva o il senso cromatico.
In uno studio controllato verso placebo condotto su un esiguo numero di pazienti (n=9) con degenerazione maculare documentata in fase iniziale correlata all’età, l’impiego del sildenafil (singola dose da 100 mg) non ha evidenziato alterazioni clinicamente significative ai test della vista (acutezza visiva, reticolo di Amsler, capacità di percepire i colori con simulazione delle luci del semaforo, perimetria di Humprey e fotostress). Efficacia in pazienti adulti con ipertensione arteriosa polmonare E’ stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo su 278 pazienti con ipertensione arteriosa polmonare primaria, ipertensione arteriosa polmonare associata a malattia del tessuto connettivo e ipertensione arteriosa polmonare successiva a riparazione chirurgica di lesioni cardiache congenite.
I pazienti sono stati randomizzati ad uno dei quattro gruppi di trattamento: placebo, sildenafil 20 mg, sildenafil 40 mg o sildenafil 80 mg, tre volte al giorno.
Dei 278 pazienti randomizzati, 277 hanno ricevuto almeno una dose del farmaco in studio.
La popolazione in studio era composta di 68 (25%) uomini e 209 (75%) donne con un’età media di 49 anni (range: 18.81 anni) e con una misurazione della distanza percorsa in 6 minuti al basale tra 100 e 450 metri (inclusi) (media="3"44 metri).
In 175 pazienti (63%) è stata diagnosticata ipertensione polmonare primaria, in 84 pazienti (30%) è stata diagnosticata ipertensione arteriosa polmonare con malattia del tessuto connettivo e in 18 pazienti (7%) è stata diagnostica ipertensione arteriosa polmonare conseguente a intervento chirurgico riparativo di malformazioni cardiache congenite.
La maggior parte dei pazienti rientrava nella Classe Funzionale II (107/277, 39%) o III (160/277, 58%) dell’OMS con una distanza media percorsa a piedi in 6 minuti al basale rispettivamente di 378 e 326 metri ; un numero minore di pazienti era di Classe I (1/277, 0,4%) o IV (9/277, 3%).
I pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra < 45% o con frazione di accorciamento del ventricolo sinistro < 0,2% non sono stati studiati. Il sildenafil (o placebo) è stato aggiunto alla terapia di base dei pazienti che avrebbe potuto includere una combinazione di anticoagulanti, digossina, calcioantagonisti, diuretici o ossigeno.
L’uso di prostaciclina, analoghi della prostaciclina e antagonisti dei recettori dell’endotelina non è stato consentito quale terapia aggiuntiva e non è stata consentita neanche l’aggiunta di arginina.
I pazienti che non hanno risposto al trattamento precedente con bosentan sono stati esclusi dallo studio. L’endpoint primario di efficacia è stato il cambiamento, rispetto ai valori basali, della distanza percorsa a piedi in 6 minuti dopo 12 settimane.
Un aumento statisticamente significativo della distanza percorsa a piedi in 6 minuti è stato osservato in tutti e 3 i gruppi trattati con sildenafil confrontato al placebo.
Gli aumenti, corretti per il placebo, della distanza percorsa a piedi sono stati di 45 metri (p<0,0001), 46 metri (p<0,0001) e 50 metri (p<0,0001) rispettivamente per sildenafil 20 mg, 40 mg ed 80 mg.
Non è stata osservata una differenza significativa dell’effetto in relazione alle diverse dosi. Il miglioramento della distanza percorsa a piedi è stato evidente dopo 4 settimane di trattamento e questo effetto si è mantenuto alle settimane 8 e 12.
I risultati sono stati generalmente in linea nei sottogruppi in base alla distanza percorsa a piedi al basale, eziologia (Ipertensione Arteriosa Polmonare primria e associata a Malattia del Tessuto Connettivo), classe funzionale OMS, sesso di appartenenza, razza, area geografica, pressione arteriosa polmonare media e Indice di Resistenza Vascolare Polmonare (PVRI). I pazienti con tutte le dosi di sildenafil hanno ottenuto una riduzione statisticamente significativa della pressione arteriosa polmonare media rispetto ai pazienti trattati con placebo.
Il trattamento corretto per il placebo è stato –2.7 mmHg (p=0,04) per sildenafil 20 mg tre volte al giorno.
Non è stata osservata una differenza nell’effetto ottenuto con sildenafil 20 mg e la dose maggiore testata.
La variazione media rispetto al basale nella resistenza vascolare polmonare (PVR) è stata di –122 dyne.sec/cm5 per sildenafil 20 mg tre volte al giorno.
La riduzione percentuale della PVR (11,2%) a 12 settimane per sildenafil 20 mg è stata proporzionalmente superiore della riduzione della resistenza vascolare sistemica (SVR) (7,2%).
Non si conosce l’effetto di sildenafil sulla mortalità. Efficacia in pazienti adulti con Ipertensione Arteriosa Polmonare (quando Revatio è utilizzato in combinazione ad epoprostenolo) E’ stato eseguito uno studio randomizzato in doppio cieco controllato verso placebo in 267 pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare stabilizzati con epoprostenolo per via endovenosa.
I pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare includevano quelli con Ipertensione Arteriosa Polmonare Primaria (212/267, 79%) e con Ipertensione Arteriosa Polmonare associata a Malattia del Tessuto Connettivo (55/267, 21%).
La maggior parte dei pazienti era di Classe Funzionale WHO II (68/267, 26%) o III (175/267, 66%); un numero inferiore di pazienti era di classe funzionale I (3/267, 1%) o IV (16/267, 6%) al basale; per un esiguo numero di pazienti (5/267, 2%), la Classe Funzionale WHO non era nota.
I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con placebo o con sildenafil (con titolazione prestabilita inziando da 20 mg e passando a 40 mg fino ad arrivare ad 80 mg, tre volte al giorno) quando utilizzato in associazione ad epoprostenolo per via endovenosa. L’endpoint primario di efficacia è stato la variazione dal basale alla settimana 16 al test della distanza percorsa a piedi in 6 minuti.
Vi è stato un beneficio clinico statisticamente significativo del sildenafil rispetto al placebo in una distanza percorsa a piedi in 6 minuti.
Un incremento medio corretto per il placebo in una distanza di 26 metri è stato osservato a favore del sildenafil (95% IC: 10,8, 41,2) (p=0,0009).
Per i pazienti con una distanza percorsa al basale ≥325 metri, l’effetto del trattamento è stato di 38,4 metri a favore del sildenafil; per i pazienti con una distanza percorsa al basale < 325 metri, l’effetto del trattamento è stato di 2,3 metri a favore del placebo.
Per i pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare primaria, l’effetto del trattamento è stato di 31,1 metri rispetto ai 7,7 metri per i pazienti con Ipertensione Arteriosa Polmonare associata a Malattia del Tessuto Connettivo.
La differenza nei risultati tra questi sottogruppi di randomizzazione può essere casuale in considerazione del campione limitato. I pazienti in trattamento con sildenafil hanno raggiunto una riduzione statisticamente significativa dell’Ipertensione Arteriosa Polmonare media (mPAP) rispetto ai pazienti trattati con placebo.
E’ stato osservato un effetto medio del trattamento corretto per il placebo di –3,9 mmHg a favore del sildenafil (95% CI: -5,7, -2,1) (p=0,00003).

05.2 Proprietà farmacocinetiche - [Vedi Indice].

Assorbimento: Il sildenafil viene assorbito rapidamente.
Le concentrazioni plasmatiche massime vengono raggiunte entro 30-120 minuti (mediana 60 minuti) dalla somministrazione orale a digiuno.
La biodisponibilità media assoluta dopo somministrazione orale è del 41% (range 25.63%).
Dopo somministrazione orale tre volte al giorno, la AUC e la Cmax aumentano proporzionalmente nell’intervallo posologico di 20- 40 mg.
Dopo somministrazione orale di 80 mg tre volte al giorno è stato osservato un incremento dei livelli plasamtici del sildenafil superiore ad un incremento proporzionale alla dose.
Nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, la biodisponibilità orale del sildenafil dopo somministrazione di 80 mg tre volte al giorno è stata in media del 43% (90 % IC: 27%-60%) superiore rispetto ai dosaggi più bassi. Quando il sildenafil viene assunto insieme ai pasti, la velocità di assorbimento si riduce con un ritardo medio nel Tmax di 60 minuti ed una riduzione media della Cmax del 29%.
Tuttavia, l’entità dell’assorbimento non è stata influenzata in modo significativo (AUC ridotta dell’11%). Distribuzione: Il volume medio di distribuzione del sildenafil allo steady state (Vd), ovvero la distribuzione nei tessuti, è pari a 105 l.
In seguito all’impiego di dosi orali da 20 mg tre volte al giorno, la concentrazione plasmatica totale media-massima del sildenafil allo steady state è di circa 113 ng/ml.
Sildenafil ed il suo principale metabolita in circolo N-desmetil sono legati alle proteine plasmatiche per il 96% Il legame proteico è indipendente dalle concentrazioni totali del farmaco. Metabolismo: Il sildenafil viene metabolizzato principalmente dagli isoenzimi microsomiali epatici CYP3A4 (via principale) e CYP2C9 (via secondaria).
Il metabolita principale deriva dalla N-demetilazione del sildenafil.
Questo metabolita ha un profilo di selettività per la fosfodiesterasi simile a quello del sildenafil ed una potenza in vitro per la PDE5 pari a circa il 50% di quella del farmaco immodificato. Il metabolita N-desmetil viene ulteriormente metabolizzato, con un’emivita terminale di circa 4 ore.
In pazienti con ipertensione arteriosa polmonare le concentrazioni plasmatiche del metabolita N-desmetil sono circa il 72% di quelle del sildenafil dopo somministrazione di 20 mg tre volte al giorno (il che si traduce in un contributo del 36% agli effetti farmacologici del sildenafil).
Non è noto il conseguente effetto sull’efficacia. Eliminazione: La clearance corporea totale del sildenafil è di 41 l/h e l’emivita terminale è di 3.5 ore.
Dopo somministrazione orale o endovenosa il sildenafil viene eliminato sotto forma di metaboliti, principalmente nelle feci (circa l’80% della dose orale somministrata) ed in misura minore nelle urine (circa il 13% della dose orale somministrata). Farmacocinetica in gruppi particolari di pazienti Anziani: Nei volontari sani anziani ( 65 anni) è stata osservata una riduzione nella clearance del sildenafil, con concentrazioni plasmatiche del sildenafil e del metabolita attivo N-desmetil di circa il 90% superiori a quelle rilevate nei volontari sani più giovani (18.45 anni).
A causa delle differenze età-correlate nel legame con le proteine plasmatiche, il corrispondente incremento nelle concentrazioni plasmatiche del sildenafil libero è stato di circa il 40%. Insufficienza renale: Nei volontari con compromissione renale di grado da lieve a moderato (clearance della creatinina = 30-80 ml/min) non sono state rilevate alterazioni nella farmacocinetica del sildenafil dopo somministrazione di una singola dose orale da 50 mg.
Nei volontari con grave compromissione renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) è stata osservata una riduzione della clearance del sildenafil, con conseguenti incrementi medi della AUC e della Cmax rispettivamente del 100% e dell’88% rispetto ai volontari di età confrontabile che non presentavano compromissione renale.
Inoltre, la AUC e la Cmax del metabolita N-desmetil sono aumentate significativamente, rispettivamente del 200% e 79% in soggetti con compromissione grave della funzionalità renale rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale. Insufficienza epatica: Nei volontari con cirrosi epatica da lieve a moderata (Child-Pugh A e B) è stata osservata una riduzione della clearance del sildenafil, con un conseguente aumento della AUC (85%) e della Cmax (47%), rispetto a volontari di età confrontabile che non presentavano compromissione epatica.
Inoltre, la AUC e la Cmax del metabolita N-desmetil sono aumentate significativamente del 154 % e dell’87 % rispettivamente in pazienti con cirrosi rispetto ai soggetti con funzionalità epatica normale.
La farmacocinetica del sildenafil nei pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica non è stata studiata. Farmacocinetica di popolazione: In pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, le concentrazioni medie allo steady state sono state del 20-50% superiori nell’ambito del range posologico studiato pari a 20-80 mg tre volte al giorno rispetto ai volontari sani.
E’ stato rilevato un aumento del doppio della Cmin rispetto ai volontari sani.
Entrambi questi dati suggeriscono una clearance inferiore e/o una maggiore biodisponibilità orale del sildenafil in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare rispetto ai volontari sani.

05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice].

I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno, fertilità e sviluppo embrionale/fetale. Nei piccoli dei topi trattati prima e dopo la nascita con 60 mg/kg di sildenafil, sono state osservate una riduzione della dimensione dei piccoli, una riduzione del peso dei piccoli al 1° giorno ed una riduzione della sopravvivenza al 4° giorno con un esposizione al farmaco di circa cinquanta volte l’esposizione prevista nell’uomo con il dosaggio da 20 mg tre volte al giorno.
Questi effetti sono stati osservati con esposizioni considerate sufficientemente in eccesso rispetto all’esposizione massima nell’uomo e ciò indica la scarsa rilevanza ai fini dell’uso clinico.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE - [Vedi Indice].

06.1 Eccipienti - [Vedi Indice].

Nucleo: cellulosa microcristallina calcio idrogeno fosfato (anidro) sodio croscaramelloso magnesio stearato Film di rivestimento: ipromellosa titanio diossido (E171) lattosio monoidrato triacetina glicerol triacetato

06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice].

Non pertinente.

06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice].

5 anni.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione - [Vedi Indice].

Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
Conservare nella confezione originale per tenere al riparo dall’umidità.

06.5 Natura e contenuto della confezione - [Vedi Indice].

Blister PVC/Alluminio in confezione da 90 compresse (15 compresse per blister)

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione - [Vedi Indice].

Nessuna istruzione particolare.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

Pfizer Limited, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Regno Unito.

08.0 NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice].

EU/1/05/318/001

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE - [Vedi Indice].

Data di prima autorizzazione: 28 ottobre 2005

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO - [Vedi Indice].

Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA): http://www.emea.europa.eu

 

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Ultimo aggiornamento: 15/12/2012
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